מושגים בשימוש פסיכיאטרי ומושגים בשימוש פסיכו דיאגנוסטי :
גשר ליצירת עולם מושגים משותף

​

מטרת המאמר הינה לעסוק באפשרות לגשר בין עולם מושגים פסיכיאטרי, לבין המושגים שאנו משתמשים בהם בעת ניתוח מבחן הרורשאך ומבחנים השלכתיים ואישיותיים נוספים. הנחות היסוד שלי הן שתיים. האחת, שיש לנו זכות ולעיתים אף חובה לגבש אבחנה מתוך תוצאות מבחן הרורשאך והמבחנים בכללם. השנייה היא כי כוחם המיוחד של המבחנים לתאר באופן מדויק את איכות תפקודי האגו של הנבדק , הינו כלי חשוב ובעל ערך, גם בעיני עמיתנו הפסיכיאטרים, לטובת גיבוש אבחנה. אטען שגם בעיניהם אבחנה פנומנולוגית אינה הדרך הלגיטימית היחידה ולעיתים גם לא הטובה ביותר לגיבוש אבחנה.
עולם המושגים הפסיכיאטרי והפסיכולוגי-אבחוני, נראים כמייצגים עולמות שונים בתכלית. עולם הרורשאך, במיוחד זה שלפני העבודה עם ה- Comprehensive System, נשען רבות על מושגים פסיכואנליטים, על ניתוח התוכן של התגובות ברורשאך, ועל תיאור היפותטי של המתרחש בעולמו הפנימי של הנבדק. עולם המושגים הפסיכיאטרי, כחלק מהחשיבה הרפואית, הינו לרוב אמפירי-פנומנולוגי, מתבסס על תצפית חיצונית ודיווח עצמי, ועל כן נתפס כאובייקטיבי ותקף הרבה יותר. למעשה, שני התחומים עברו שינויים לאורך עשרות השנים האחרונות. הפסיכיאטריה כבר מזמן אינה רואה עצמה כמי שמטפלת בחולים בלבד, וחלק לא מבוטל מהמטופלים והמאושפזים סובלים גם מהפרעות אישיות קשות או מהפרעות אחרות, שמקורן  באישיותם ובתפיסת עולמם. על כן, ההבנה הפסיכולוגית של עולמם חיונית לטיפול בהם. המהפכה שעברה על עולם הרורשאך, מתגלמת לא רק בבסיס המחקרי של ניתוח המבחן, אלא גם בתפיסתו של הרורשאך על ידי ג'ון אקסנר ושותפיו, כמבחן של פתרון בעיות, קבלת החלטות, ואולי גם מבחן של פתרון קונפליקטים.
אתייחס תחילה לעולם המושגים הפסיכיאטרי : עולם מושגים זה מצטייר בעינינו הפסיכולוגים כמוגדר היטב, שאין בו מחלוקות ועמימות. בדיקת הספרות הפסיכיאטרית מלמדת אותנו אחרת. בהקדמה ל 10ICD (1992), ישנן לא מעט התייחסויות לכך, ואביא כמה דוגמאות : ביחס לסכיזופרניה נאמר :הקטגוריה של 'סכיזופרניה פשוטה' נשמרה  משום שבכמה ארצות ממשיכים להשתמש בה וכן בגלל אי הוודאות באשר לטבעה ולקשריה עם הפרעת אישיות סכיזואידית והפרעה סכיזוטיפאלית. ביחס להפרעה סכיזואפקטיבית נאמר: יש עדיין מחלוקת בשאלת הכללתה במסגרת הפרעות במצב הרוח, לבין הכללתה בין הפרעות דולזיונאלית וסכיזופרניה, שזו האפשרות שנבחרה. ביחס להפרעות סומטופורמיות ודיסוציאטיביות, נכתב כי : לא נעשה שימוש במונח 'היסטריה' בשום כותרת של ההפרעות השונות– בשל משמעויותיו השונות והמעורפלות. אין צורך לומר שמדובר במושג בן למעלה ממאה שנה שהשימוש בו אינו רלוונטי  היום כפי שהיה בעבר.  על מושג כה יסודי בתיאוריה ובקליניקה – הפרעת אישיות גבולית- נכתב כי אחרי היסוסים קלים, נכלל בסופו של דבר תיאור קצר של הפרעת אישיות גבולית, כתת קטיגוריה של הפרעת אישיות לא יציבה מבחינה רגשית, מתוך תקווה שהדבר יעודד מחקרים נוספים.
כמי שעובדים בתוך מערכת בריאות הנפש, בין אם בבתי החולים, בשירות הציבורי או בקליניקות הפרטיות, כולנו קשורים היטב לעולם המושגים הפסיכיאטרי, למטופלים הזקוקים לטיפולים תרופתיים ולעיתים לאשפוזים, ועל כן אנו רואים באופן מפוקח ותוך כבוד הדדי את עבודת עמיתינו הפסיכיאטרים. גם בעת הפניית מטופלים למבחנים, אנו ערים לכך שמדובר במקרים בהם לא מעט פסיכיאטרים ישבו על המדוכה ולא הצליחו לגבש אבחנה או תכנית טיפולית אפקטיבית. בדיאלוג שלי עם פסיכיאטרים המצויים בלב העבודה עם חולים, אני נחשף לצורך ביצירת עולם מושגים משותף, הבנת המטופלים באמצעות ממצאי האבחון הדיאגנוסטי, וסיוע בפתרון לשאלות אבחוניות סבוכות. לאחרונה נשמעה בקול רם וברור הביקורת על מבחן הרורשאך, על כך שאינו מבוסס דיו על עדויות מחקריות. כולנו מעודדים ומעורבים במחקר ובגיבוש אסטרטגיית עיבוד תקפה של המבחנים, אך אל לנו לשכוח שלקוחותינו המרכזיים אינם חברות הביטוח האמריקאיות, או מערכת בתי המשפט, הדורשים לקבל שורה תחתונה וחד משמעית מן המבחנים. הבנה עמוקה של עולמם הפנימי של הנבחנים, לצד ניבוי אופי ואיכות ההתמודדות והתפקוד שלהם, אינם חשובים פחות, ואינם תקפים פחות, בניתוח המבחנים.
עולם המושגים המשותף לפסיכו דיאגנוסטיקה ולפסיכיאטריה, כפי שאציע אותו, מתייחס לשתי זוויות של ניתוח התמודדות הנבדקים עם המבחן : האחת היא איכות תפקודי האגו שלהם, והשנייה היא האבחנה.
ג'ון אקסנר (1993) ועמיתיו מתייחסים אל הרורשאך כאל מבחן תפקודי בכך שהם רואים בו מבחן של פתרון בעיות וקבלת החלטות, אולי אף יותר מאשר מבחן השלכתי. בספר היסוד לניתוח הרורשאך, כותב אקסנר 'אילו הרמן רורשאך היה נחשף לכתיבה שבאה אחריו אודות מנגנון ההשלכה, הוא היה עשוי לשנות את דעתו ביחס לכך שההשלכה היא המרכיב המרכזי ביצירת תגובה למבחן הרורשאך'.
מצד הפסיכיאטריה, אני רוצה להתייחס לאחת מקפיצות הדרך החשובות של המאה העשרים, ההמשגה של אוטו קרנברג (1984), פסיכיאטר אמריקאי, שקבע שני עקרונות בסיסיים לתהליך האבחנה של מטופליו. האחד, שישנן שלוש שאלות בסיסיות הנוגעות לתפקודי האגו של המטופלים, והתשובה עליהן תספק כלי אבחני בסיסי. העקרון השני הוא, שחומרת הפתולוגיה קודמת להתייחסות לסוג הספציפי של הפתולוגיה. אסכם את דבריו  בקצרה : ביחס לעניין תפקודי האגו, הוא קובע כי יש לנתח את רמת ההתפתחות של מנגנוני ההגנה, את איכות הקשר עם המציאות, כלומר את בוחן המציאות, ואת האינטגרציה של הזהות. אם לצטט מדבריו ' הדבר שעוזר להבחין ארגון גבולי מארגון נוירוטי, הינו הנוכחות של ביטויים לא ספציפיים של חולשת אגו, כמו העדר עמידות לחרדה, בעיות שליטה בדחף ופגיעה ביכולת לסובלימציה'. ביחס לעקרון השני שלו, שיש לזהות את חומרת הפתולוגיה, קרנברג מבחין בין שלוש רמות של ארגון אישיות, רמת הארגון הנוירוטית המייצגת אישיות אינטגרטיבית, רמת הארגון הגבולית המייצגת אישיות המאורגנת סביב כל הנגזרות של מנגנון הפיצול, ורמת הארגון הפסיכוטית, המאורגנת סביב תהליכים נפשיים פסיכוטים.
אמנם החלוקה של קרנברג לשלוש רמות חומרה, הינה מוגדרת היטב וברורה, מעשית וקונספטואלית, אך גם ביחס לחלוקה זו, ככל שנסיוננו רב, אנו מנתחים את רמת התפקוד של מטופלינו, בכלים יותר ויותר מדוייקים. כפי שבתחילת דרכה של הפסיכואנליזה, תפיסת הפתולוגיה חילקה את המטופלים לחולים ובריאים, עד בואה של ההמשגה ביחס לגבוליות, כך גם אנו מחפשים לדייק יותר ויותר במושגים. על כן, אני מעדיף לחדד את השימוש ברמת הארגון, לכדי שימוש בחמישה מושגים במקום בשלושה. השימוש במושג ארגון נוירוטי, יהיה שמור לאלה אשר מפגינים במבחנים אינטגרציה זהותית, יכולת לאמפתיה ותפישת האובייקט הסובייקטיבי, לצד תפקודי אגו אחרים, ההולמים PATIENTS-NON . אלה אשר ברמה הפורמאלית הינם באותה קטיגוריה מבחינה תפקודית, אך אין עדות לאינטגרציה ממשית בזהות, על פי רוב בשל יתרון מסויים לייצוגים שליליים, או ביטויים מובהקים לאגוצנטריות, אני מעדיף לכנותם NEUROTIC BORDERLINE. אלה מייצגים את כל המרחב המשותף והמשיק, בין נוירוטית וגבוליות. המושג BORDERLINE שמור למקרים מובהקים של הפרעות אישיות. ביחס לכל המקרים בהם יש גרעין פסיכוטי יציב אך לא דומיננטי, ואין מדובר בסכיזופרניה, כמו הפרעה דלוזיונאלית, הפרעה סכיזוטיפאלית, החלק המאורגן יותר מבין אלה הסובלים מהפרעה דו קוטבית וכן מקרים של הפרעות חמורות מעורבות, כמו הפרעת אישיות גבולית המופיעה לצד הפרעת OCD או PTSD, או כל עירוב פתולוגי משמעותי באופן דומה - אני מעדיף לכנות את ארגון האישיות PSYCOTIC BORDERLINE . במקרים רבים התסמינים נראים חמורים מדי לארגון גבולי טיפוסי, ואכן יש בהם עירוב גבולי ופסיכוטי. ולבסוף, הארגון הפסיכוטי, שמור  אם לכל סוגי הסכיזופרניה ולחלק מן המקרים החמורים במובהק, של הפרעות דו קוטביות.
גם העולם הפסיכואנליטי, התרחב בשנות החמישים והשישים לענף חדש : פסיכולוגיית האגו. אחד הכותבים המשפיעים, פרד פיין (1990), שעבד עם מרגרט מאהלר, גיבש סולם של תפקודי אגו, ומנה ארבע עשר תפקודי אגו בסיסיים המהווים אינדיקציה למידת התפתחותה של הנפש.
הפונקציות הן :
1. היכולת לבסס חוויה של אמון בסיסי ביחסים.
2.הכושר להשתמש בחרדה כסיגנל – לזהותה, להכיל אותה ולהימנע מהצפה.
3.היכולת לוויסות עצמי, לשכך התרגשות, מתח, ולהביא את העצמי לרגיעה.
4.ההתייחסות הבסיסית לדחפים כמתקבלים או כמאיימים, על מנת לאזן בין ביטוי הולם של הדחפים לבין שליטה קיצונית בהם.
5.היכולת לארגן את הצרכים הליבידינאליים בדפוסים יציבים, ולמסד מנגנוני הסתגלות כמו משחק, יחסים בינאישיים, הישגיות, תחרות.
6.התפתחות סף תסכול המאפשר יכולת לדחות סיפוק צרכים ודחפים, ללא ביטויים של אימפולסיביות או אובדן שליטה.
7.מאזן נכון בין אקטיביות לפאסיביות, בין חשיבה המתווכת את הפעולה, לבין התנהגות ספונטאנית.
8.מידת היכולת לדיפרנציאציה בין העצמי לאובייקט, כלומר היכולת לתפוס את הזולת בנפרד מן העצמי, להפריד בין פנים וחוץ. זו יכולת המתפתחת ליכולת לבוחן מציאות תקין.
9.יצירת קשר בין סיפוק הצורך לבין הגעגועים לאובייקט מסויים, המתגבשת ליכולת לקתקסיס וסיפוק צרכים בתוך יחסים.
10.היכולת לדיפרנציאציה של מערך הרגשות,  המתבטאת ביכולת לזהות את הרגש המתעורר, לתת לו שם מדוייק ולהפריד בין סוגי הרגשות השונים.
11.היכולת  לפתח הערכה עצמית חיובית, המבוססת על אינטגרציה בין ייצוגים חיוביים ושליליים, עם דומיננטיות של ייצוגים חיוביים.
12.היכולת לרסן אגרסיה, כלומר לבטא אותו תוך שליטה מיטבית בעוצמתה.
13.מידת ההבשלה של ההגנות, כלומר התפתחות מעבר להגנות הפרימיטיביות של הינקות, או במילים אחרות הגנות בעלות אפיון סיכזופרנואידי המבוססות על פיצול, לעבר הגנות מסדר גבוה, כמו לאינטלקטואליזציה, רציונליזציה, התקה וכד'.
14.היכולת לסובלימציה- שהיא למעשה השקעת אנרגיית האיד באופן מסתגל ומחזק, בשפה, תרבות, נורמות חברתיות וכד'.

כיצד ניתן אם כן, לגשר בין  מבחן הרורשאך לבין שאלת האבחנה לסוגיה השונים ואיכות תפקודי האגו?
המושג הראשון שאדון בו, הוא בוחן המציאות, גם בשל היותו מרכיב יסודי לגיבוש תשובה ביחס לרמת ארגון האישיות, וגם משום שהוא קריטריון חשוב, באבחנה מבדלת בין הפרעות שבסיסן פסיכוטי, כמו סכיזופרניה, הפרעה סיכזוטיפאלית, הפרעות דלוזיונאלית והפרעות אפקטיביות פסיכוטיות, לשאר ההפרעות הנפשיות. בוחן מציאות הוא משימה שיש בה שני מרכיבים, אותם תיארו זה מכבר עמיתים מכובדים כמו ויינר(1966) וריצלר(1979). האחד הוא היכולת לתפוס את המציאות באופן מדויק מבחינה חושית, שהפסיכיאטרים מכנים אותה 'פרספציה'. במובן זה, העדר הלוצינציות הוא ביטוי של תקינות בוחן המציאות. ברי לנו, שמבחן הרורשאך, כמו המבחנים האחרים, אינם כלי משמעותי לענות על שאלה זו. המרכיב השני, הוא היכולת לפרש את המציאות באופן מקובל ונורמטיבי. זו שאלה שמבחן הרורשאך עונה עליה היטב, והפסיכולוגים מכנים אותה 'פרספציה'. כאן גם צצה נקודת מחלוקת ראשונה למול הפסיכיאטריה, ויש לדון בה בזהירות. בחשיבה הפסיכיאטרית, העדר דלוזיות הוא ביטוי לתקינות בוחן המציאות. בהגדרה הפסיכיאטרית של קרנברג, בוחן מציאות תקין פירושו 'היכולת להפריד בין מקור אינטראפסיכי וחיצוני של תפיסות וגירויים'. אך אנו יודעים שמחשבות יחס, הן עדות לכשל בפירוש כוונותיהם, או המשמעות של התנהגותם  של אחרים, ועל כן המבחנים והתפיסה הפסיכולוגית, מציעים להתייחס לבוחן המציאות כתפקוד שאינו דו קוטבי, תקין או פגום, אלא נפרס על גבי רצף. מבחן הרורשאך נותן לנו כלי בסיסי ואיכותי, לענות על שאלת איכות תפקוד בוחן המציאות של הנבחנים. איכות הצורה של התגובה, FQ, מלמדת אותנו על יכולתו של הנבדק להגיב באופן מקובל, נורמטיבי ולמעשה מלמדת אותנו באיזו רמה הוא מסוגל לתת פירוש מסתגל למציאות.
כפי שציון %-X , המהווה בסיס למושגי בוחן המציאות(Mediation), נע על רצף בין אפס למאה, כך נתייחס למסקנות ביחס לאיכות בוחן המציאות. בין הקצה האחד של בוחן מציאות תקין, לקצה השני של בוחן מציאות פגום, ישנו טווח בו בוחן המציאות לוקה בפירוש סובייקטיבי, אידיוסינקראטי, מעוות והשלכתי. כפי שהפרעות או מחלות שונות, לוקות בפגיעות ברמה משתנה של בוחן המציאות, כפי שפגיעה בבוחן המציאות אצל חולה סכיזופרניה אינה זהה לסובל מהפרעה פוסט טראומטית קשה או לסובלת מאנורקסיה ותפיסת גופה מעוותת כל כך, וכולם עשויים לסבול  מפגיעה כלשהיא בבוחן המציאות, הרי שבאופן דומה מעריך הרורשאך את חומרת פגיעתם במבחן, על גבי רצף. הערכת חומרה הפגיעה בבוחן המציאות הינה מרכיב אחד, שיוביל ויסייע בסופו של דבר לגיבוש אבחנה. מרכיב זה הינו משמעותי בכל ההפרעות הנפשיות החמורות, ולא רק בהפרעות שבסיסן פסיכוטי.
המושג השני שאדון בו , והוא בעל משמעות רבה בשאלת אבחנה מבדלת בין הפרעות נפשיות קשות ומחלות נפש, הוא החשיבה. גם כאן, אותן הפרעות פסיכוטיות שפירטתי קודם, סכיזופרניה ואחרות, כוללות תופעות כמו: 'מעצורים או פלישות לרצף החשיבה, המובילים לדיבור סתום שלא מן העניין או להמצאת מילים' או 'חשיבה עוקפנית, מטפורית, מפורטת מדי או סטריאוטיפית'. גם החשיבה הדלוזיונאלית הכוללת פגיעות חמורות בהגיון, היא למעשה כשלים מעורבים של חשיבה ובוחן מציאות.
במבחן הרורשאך על פי ה CS(1993), עומדים לרשותנו שישה מושגים של הפרעות בחשיבה, ה- Special Scores, המלמדים אותנו על קיומן של הפרעות בהגיון, כלומר ביכולת ההמשגה והפרעות במהלך החשיבה, כלומר ביכולת לשלוט בחשיבה. ישנם כמה ממצאים ברורים ברורשאך (2007). ראשית, ההפרעות הנדירות ביותר הינן DV2, 2DR וCONTAM. הופעתם הינה עדות לחשיבה פסיכוטית. תעיד על כך נדירותן, בין 2-3 אחוז, למול הסתברות הופעה של  10% של 2FAB ו15% של ALOG. שתי ההפרעות הראשונות הן ביטויים חמורים להפרעות במהלך החשיבה, בעיקר אסוציאטיבית ולעיתים מעגלית או משיקנית.
ה- CONTAM הינה עדות לפגיעה חמורה בחשיבה ההגיונית ובשליטה בחשיבה, שמאפייניה ביזאריים. הפרעות חשיבה מסוג של ALOG, INCOM ו-FABCOM הינן רמות שונות של פגיעה בחשיבה הגיונית, שכן ההגיון הוא המרכיב הבסיסי של יכולת ההמשגה.
שני תפקודים אלה, אם כן, החשיבה ובוחן המציאות, הינם אינדיקציה משמעותית לאיכות תפקודי האגו, במובן שאנו למעשה שוקלים את מידת ההפרעה בתהליכים אלה, ככלי עזר חשוב לגיבוש אבחנה, ומבחן הרורשאך הינו ללא ספק כלי איכותי להתייחס לתפקודים אלה. אמנם הציון המתקבל במדד PTI שמודד את החומרה המצטברת של ההפרעות בחשיבה ובבוחן המציאות, אינו מאפשר להסיק באופן ישיר על האבחנה והציון המקסימאלי, שהוא 5, הינו רק ממצא אחד לפגיעה בתהליכים המנטאליים. אולי כפי שמלמד אותנו המחקר, ציון כזה, המצטרף להפרעות הקיצוניות בחומרתן, כמו 2DV 2DR ובוודאי COTAM, הינו עדות שהסתברותה גבוה לתהליכים פסיכוטיים קבועים וחמורים.

החשיבה הפסיכיאטרית כפי שהצגתי אותה באמצעות קרנברג, ונתמכת על ידי רבים מעמיתינו הפסיכיאטרים כיום , אינה מתייחסת לאבחנה הפנומנולוגיה כפי שמייצג אותה ה DSM-, ככלי החשוב או המדוייק ביותר לצורך גיבוש אבחנה. הערכה מדוייקת של איכות תפקודי האגו, הינה אחד הכלים החשובים, ולעיתים גם המספקים, לצורך אבחנה. אין כיום מחלוקת, כי פגיעה משמעותית בתפקודי האגו, וכוללת רמה פרימיטיבת של הגנות, זהות לא אינטגרטיבית, קושי בסיסי להכיל חרדה ונוכחות דומיננטית של חרדות מסוג נטישה וכליון, הינה עילה מספקת לקבוע כי האגו מתפקד באיכות של הפרעת אישיות.
ברורשאך ישנם מספר כלים המאפשרים להעריך רמה תפקודית כזו, בתקפות גבוהה. מדד EII של ויליונה, פרי ומאייר(2003) , בוחן את איכות תפקודי האגו מבטא למעשה את איכות התפקוד של ההגנות, בוחן המציאות ואינטגרציית הזהות. טווח הציונים המתקבלים במדד זה, מחולק לרמות המייצגות את רמות ארגון האישיות, באופן שאינו שונה מהחלוקה של קרנברג.
גם הסולם להערכת רמת מנגנוני ההגנה, של פול לרנר, נשען תיאורטית באופן מוצהר על ניתוח תפקודי האגו של קרנברג, תוך ניתוח התכנים האנושיים ברורשאך. לרנר מציע כלי, המאפשר להגדיר תגובות בהן יש ביטוי להגנות הטיפוסיות לארגון הגבולי והפסיכוטי – פיצול, דה וליואציה, אידיאליזציה, הזדהות השלכתית והכחשה.
כלי נוסף שפותח לאחרונה על ידי טום שייפר, מציע מודל חלופי ל DSM בצורת ניתוח תפקודי אגו במבחן הרורשאך. המושגים שהוא מונה לניתוח זה, הינם בוחן מציאות, חשיבה, שליטה בדחפים , ביטוי רגשי, מאפייני הזהות ויחסים בינאישיים.

מטרת ההצגה שלי עד כה, היתה להבהיר עד כמה הרורשאך הוא כלי מדויק, שנחקר היטב על מנת לתת הערכה רחבה ומדויקת של איכות תפקודי האגו. הערכת רמה זו , הינה אמצעי חשוב להערכת חומרת הפתולוגיה, וגם בפסיכיאטריה אין עוררים, כי הערכת חומרת הפתולוגיה ותפקודי האגו, הינם צעד חשוב ביותר לקראת גיבוש אבחנה והערכת מצבם הנפשי של המטופלים, לצורך טיפול וגיבוש תכנית טיפולית.

השאלה שנותרה על מנת לסיים דיון זה, הינה ביחס לסוגים הספציפיים של הפתולוגיה. אין ספק כי למבחן הרורשאך ישנן מספר מגבלות בתחום זה. ראשית, ישנן אבחנות שדרוש להן טווח זמן להופעת התסמינים. לצורך אבחנה של סכיזופרניה, נדרשת הופעת התסמינים למחלה, למשך חודש או יותר, שאם לא כן האבחנה תהיה של הפרעה דמויית סיכזופרניה. לצורך אבחנה של דיכאון מג'ורי, נדרשת הופעה של התסמינים למשך שבועיים לפחות.  מגבלה שניה מתייחסת להפרעות שמאפייניהן אינם בהכרח מופיעים במבחנים. אמנם כל סוג של פתולוגיה נקשר עם רמה ידועה של פגיעה בתפקודי אגו, אך לצידם מופיעים תסמינים שכאמור אינם ניכרים במבחנים, כמו הפרעות אכילה לסוגיהן, שרק חלק מן התסמינים עשויים להופיע, ובוודאי לא אלה הקשורים להרגלי האכילה.  כך גם בהפרעה כפייתית טורדנית- OCD, שמאפייניה הטקסיים אינם ברי גילוי במבחנים, וכך אבחנות נוספות.
עם זאת, ישנם ברורשאך ובכל סוללת המבחנים ,כלים לאתר מאפיינים בולטים בהפרעות, שהצלבתם עם רמת הפגיעה בתפקודי האגו, מכוונת היטב לסוג הפתולוגיה. דוגמא אחת היא ההפרעות האפקטיביות. כאשר אנו באים לדון באבחנה של הפרעה דיכאונית, הקריטריונים לאבחנה, פרט למשך הזמן, הינם בעיקר שלושה: האחד הוא מגוון הייצוגים השלילים, ואלה מופיעים כמחשבות שליליות טורדניות המבטאות ערך עצמי נמוך ופסימיות, רגשות שליליים, כגון דיספוריה או חוויה דיכאונית. הקריטריון השני הוא הירידה החדה באנרגיה, ברציה, בתיאבון, בליבידו וכד'. הקריטריון השלישי הינו רמת ארגון האישיות, שהינה גבולית ונשענת על ייצוגים לא אינטגרטיביים, והגנות פרימיטיביות. מבחן הרורשאך, המספק כר נרחב לזיהוי מאפיינים אלה, בוודאי לצד המבחנים האחרים, מספק גם מדד לחומרת הדיכאון. ברור שהציון במדד הדיכאון אינו מהווה בסיס למתן אבחנה. עם זאת, ניתוח מקיף של מאפייני ההפרעה הדיכאונית במבחנים, לצד מדד הדיכאון ואיכות ארגון האישיות, הינם בסיס לאבחנה מבדלת סולידית בשאלת הפרעה דיכאונית. במקרים של הפרעה דו קוטבית, אף שישנם החוששים משימוש במבחנים למתן אבחנה שנשענת בעיקר על תמונה קלינית, המבחנים מספקים כר נרחב גם לשאלה מסוג זה,גם אם ברור שלא בכל המקרים. במקרים של איכות תפקודי אגו התואמת רמת ארגון פסיכוטית או גבולית פסיכוטית, המבחנים מאפשרים לזהות שטף חשיבתי ותכנים מאניים או ויסות רגשי היפומאני. לעיתים אף נמצא לצידם מאפיינים דיכאוניים אותם כבר ציינתי. כל אלה מאפשרים, כאמור במקרים לא מועטים, להעלות השערה סולידית של אבחנה מבדלת בי פולארית.
אין ספק שאם לצד זיהויים של המרכיבים האיכותיים של תפקודי האגו, ישנה תמונה ברורה של מאפיינה של אבחנה ספציפית – דיכאונית, היפו מאנית, פרנואידית, סכיזוטיפאלית, דרכנו סלולה להעלות השערה מבוססת, גם אם טנטטיבית, ביחס לאבחנה. דין דומה במקרים הנוגעים להפרעות אישיות. כאשר תפקודי האגו במבחנים הינם פגועים באופן גבולי, לצד תמונה המציירת בבירור מאפיינים תלותיים, המנעותיים, נרקיסיסטיים או אחרים, אנו נותרים בעיקר עם שאלה סמנטית, או לפי תפיסתי, תחושה לא מוצדקת של חוסר לגיטימיות לקבוע אבחנה של הפרעת אישיות תלותית, נרקיסיסטית או אחרת. גם כאשר אבחנות מסוג זה ניתנות על ידי מאבחנים קליניים, כלומר פסיכיאטרים או גורמי טיפול אחרים, הן אינן ניתנות בהסתברות של מאה אחוז, אלא כביטוי של תמונה קלינית, תפקודית ופסיכולוגית ברורה. זכותם של המבחנים אינה פחותה בגיבוש אבחנה.
ולסיום התהליך האבחוני באמצעות המבחנים, עומד לרשותנו כלי נוסף, שיאפשר לנו לסכם את כלל תהליך האבחון ולגבש אבחנה לסוגיה השונים. כלי זה  הינו המידע  מתוך תהליך האבחון כולו, כלומר המידע המתקבל מהנבדק, ממשפחתו או מהתיק הרפואי. כל אימת שהצגנו בנפרד את המסקנות העולות מן המבחנים, מטרת האבחנה הינה לסייע לגורמים המטפלים, ועל כן כל אינטגרציה של המידע הכללי על הנבדק שתוביל לאבחנה ואבחנה מבדלת, הינה בעלת ערך רב מבחינה טיפולית.

ביבליוגרפיה
The ICD 10 Classification fo Mental and Behavioral Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization 1992.
Exner,John E.(1993) The Rorschach: a comprehensive system. John Whiley & Sons.
Kernberg,O.F. (1986), Severe Personality Disorders. Yale University Press.

Pine,F.(1990). Drive, Ego,Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work. New York: Basic Books.
Wiener,I.B.(1966), Psychodiagnosis in schizophrenia. New York :wiely.

Ritzler,B.A. & Harder,D.W. (1979), A Comparison of Rorschach Developmental Level and Form-Level Systems as Indicators of Psychosis. J.of Personality assessmet, 43,4 :347-354.
G. J. Meyer, P. Erdberg, T. W. Shaffer  (2007) Toward International Normative Reference Data for the Comprehensive System. Journal of Personality Assessment, s201-s216.

Viglione, D. J., Perry, W., & Meyer, G. (2003). Refinements in the Rorschach Ego Impairment Index: Incorporating the Human Representational Variable. Journal of Personality Assessment, 81(1), 149–156.