פסיכודיאגנוסטיקה לצורך גיבוש תכנית טיפולית // עמי ברונסקי

גיבוש תכנית טיפולית הינו תהליך הכולל את הבנת הרקע לפנייה, ניבוי תהליכים הצפויים להתרחש בטיפול וקביעת מטרות ושיטות טיפול המתאימות למטופל ולמטרות הטיפול. להלן ארבעה גורמים עיקריים שניתוחם יסייע לגיבוש תכנית טיפולית:
1. הבנת התלונה המרכזית של הפונה.
2. האבחנה.
3. בחירת הכלי הטיפולי המתאים לטיפול בתסמינים.
4. התאמת המאפיינים של השיטה הטיפולי למטופל וניתוח התאמת המטופל לשיטה הטיפולית.

התלונה המרכזית של הפונה – תלונתו של הפונה עשויה להיות תיאור של סימפטום ספציפי, כמו סוג של חרדה, תחושת דיכאון, קושי למצוא זוגיות, ארוע משברי וכד'. היא עשויה להיות כוללנית וחווייתית יותר, כמו תחושה של ריקנות, חוסר כיוון בחיים או חוסר שביעות רצון כללית מיחסים. הבהרת התלונה הינה חשובה  משום שהיא תהיה חשובה להגדרת היעדים של הטיפול וההצלחה של הטיפול. במובן זה חשיבותה היא בהיות 'קרובה לחווייה' של המטופל ומתייחסת אליו כמי שקובע את ציפיותיו ואחראי לפנייתו לטיפול. היא חשובה במובן נוסף, שהיא מלמדת במובן רחב יותר על המקור לבעיה. אם הוא מתלונן על דכדוך נוכל לבדוק אם הוא סובל מדיכאון, אם הוא מתלונן על הסתגרות וחוסר תפקוד, נבדוק אפשרות של דיכאון או טראומה ובכל מקרה התלונה הינה קצה חוט שעשוי להוביל אותנו לאבחנה. החוזה הטיפולי, שחלק ממנו הוא הגדרת מטרות הטיפול, מתגבש גם באמצעות דיאלוג, בו מביא המטופל את התלונה שלו והחווייה של מה מציק לו, והמטפל מביא את האבחנה, בהיבט הפורמאלי והדינאמי ובכך יכול לסייע להרחיב ולחדד את מטרות הטיפול מבחינת המטפל והמטופל.

האבחנה – לאבחנה ישנן מטרות שונות. האחת הינה הבנה של ההקשר הרחב יותר, יצירת השערות לגבי הגורם המחולל את הסימפטום עליו מתלונן המטופל. לדוגמא, אם מטופל מתלונן על חרדה בהקשר חברתי, תהליך גיבוש האבחנה עשוי ללמד אותנו שהוא סובל גם מחרדה חברתית וגם מהפרעת אישיות חרדתית המנעותית. במקרה זה נלמד כי ההקשר של החרדה הוא עיסוק בדחייה ובחוסר ערך עשוי להיות הגדרה מדוייקת יותר של מטרת הטיפול, וכך מתרחב ההקשר של הסימפטום והמטרה תהפוך מדוייקת יותר גם עבור המטופל. דוגמא נוספת, אם מטופלת מתלוננת על יצירה ופירוק מהירים של קשרים זוגיים, אנו עשויים לזהות הפרעת אישיות גבולית ובאמצעות הבנה זו להגדיר בצורה מדוייקת יותר את מגוון הבעיות בקשר זוגי, כמו משיכה ליחסים סימביוטים, אידיאליזציה המתחלפת בדה ולואציה וכמובן מגוון בעיות אחרות שאינן קשורות בזוגיות.
המטרה השנייה של האבחנה, הינה בחירה מדוייקת של הגישה הטיפולית המתאימה למטופל ולתלונה שלו. תהליך זה מטרתו למנוע ממטפלים להציע את הטיפול בו הם מיומנים ועימו הם מזדהים, אלא להתאים את הטיפול לאופי הסימפטומים של המטופל, גם אם פירוש הדבר הפנייה למטפל אחר או התנסות בטכניקה טיפולית בה המטפל חש פחות בטוח.

הכלי הטיפולי המתאים לטיפול בתסמינים -
ישנן כמה דוגמאות טיפוסיות של בחירת שיטת הטיפול לאור האבחנה:
במקרה של OCD- גישה המועדפת היא CBT. (וכמובן תרופות)
במקרה של דיכאון – טיפול מעורב, CBT ודינאמי-אנליטי. (וכמובן תרופות)
במחלות נפש – סכיזופרניה וביפולאר, טיפול מעורב בעל אופי שיקומי תמיכתי ודינאמי. (תרופות)
ב- PDD – טיפול CBT ותמיכתי.
בפוסט טראומה – שילוב של CBT וטיפול דינאמי-אנליטי.
מטופלים שתלונתם העקרית היא בעיות תפקודיות-רגשיות, כמו בעיות ביחסים בין אישיים, ביצירת קשר, בתעסוקה, בעיות מצב רוח מתונות , התמודדת עם מצבי משבר –  ובעיות אלה אינן גורמות לפגיעה תפקודית חמורה והפונים מבקשים להתמודד על ידי שינוי רגשי, טיפול דינאמי-אנליטי הינה הבחירה המועדפת.

הערכת ההתאמה של הנבדק לפסיכותרפיה –

השאלות הבאות, שעליהן עלינו לענות, הן באמצעות ראיון קליני והן באמצעות המבחנים :
א. מה יאפיין את תהליך יצירת הברית הטיפולית. יש לבדוק את היכולת לבסס יחסי אמון וליצור יחסי קרבה. היכולת לדחות סיפוקים. עוצמת החסכים הראשוניים ואופי ההתמודדות, בין משאלה לתלות לבין נסיגה לחשדנות. היכולת לתקשר ולבטא רגשות. היכולת לחוות אידיאליזציה.
ב. מהי התאמתו האישיות לסוג הטיפול הנבחר. במקרה של טיפול דינאמי-אנליטי: יכולת אינטרוספקציה, הבנת תהליכים נפשיים, התבוננות פנימה והכלת רגשות שליליים, קבלת ביקורת והתבוננות שונה בעצמי תוך גמישות חשיבתית. אינטליגנציה ויכולת להמשיג חוויות, רגשות ומניעים פסיכולוגיים. אופי המניע לשינוי, בין משאלה לסלק סימפטומים לבין רצון לשינוי אישיותי. האם ישנו אגו-אידיאלי המסמל אפשרות להתפתחות רגשית, חשיבתית והסתגלותית. האם יש באגו-אידיאלי זה מאפיינים נרקיסיסטים המניעים לשינוי שמקורו בפנטזיות גרנדיוזיות.
ג. מהו מוקד המצוקה ומהי חומרתה. מהי חוויית המצוקה המרכזית, למשל חרדה, דכאון, ריקנות, בדידות, בעיות הסתגלות חברתיות, קושי לבסס יחסים משמעותיים יציבים וכד'. מהי עוצמת המצוקה של חוויות אלה.
ד. באיזו מידה מעורב ניהול סיכונים בטיפול. שלושת מרכיבי הסיכון המוכרים הינם אובדנות, תוקפנות ומצב פסיכוטי. לגבי אובדנות יש לנתח את הפרופיל האובדני על כל מאפייניו שיפורטו להלן. לגבי תוקפנות יש להבין את עוצמת הרגשות השליליים, בעיקרם כעס וזעם נרקיסיסטי, לבדוק את הנטייה לאימפולסיביות ואת אינטגרציית הסופר אגו. לגבי פסיכוזה, יש לבדוק את המרכיבים הפסיכוטיים במבחנים ואת האבחנה.

כיצד מופיעים מאפייני ההתאמה לטיפול במבחנים –
הברית הטיפולית –
GHR:PHR – תפיסת אובייקטים כחיוביים או שליליים, משליכה על דמותו של המטפל. דומיננטיות של ייצוגי אובייקט שליליים עשויה להוות בסיס לקשיי ביחסי אמון ופחד מפני עמדה פוגענית של המטפל, שתגרור קושי בגילוי וחשיפה של העצמי האמיתי.
COP – שיתוף פעולה בין המטפל והמטופל הינו גורם חשוב ומרגיע בתהליך הטיפולי. הוא מסמל את מידת קיומה של חווית אמון ביחסים.
LAMBDA – כאשר המשתנה הזה גבוה, הוא מעיד על צמצום, סגירות או הגנתיות ביחס לחוויית המציאות. היא עשויה להעיד על קושי לשתף או לסמוך על המטפל.
HVI – זהו משתנה שמעיד על נטייה לדריכות ועירנות גבוהה לסביבה, שמקורה הינו בקושי להתמסר ולתת אמון באחרים. הוא יעיד על קושי להתקרב, לסמוך או לשתף וכמובן לחשוף את העצמי האמיתי.
WSUMC – משתנה זה מבטא את היכולת לחשוף ולבטא את הרגשות, לעשות קתקסיס, להקשר ולשתף. כאשר הוא מצומצם, הוא מבטא זהירות ביחסי קרבה ומוגבלות משמעותית ביכולת שיתוף.
AFRA – היכולת להגיב ולהתייחס למצבים רגשיים, הינה חלק מתהליך ההקשרות למטפל. כאשר משתנה זה נמוך באופן מובהק, הוא יבטא נטייה לשמור על ריחוק וזהירות ביחסים.
EGOCENTRISITY-  המשתנה מלמד על היכולת להבין או להתייחס לעמדתו של האחר, הנטייה הטבעית לכבד את המטפל כגורם בעל מידע משמעותי. ממצא גבוה הינו גורם שלילי למטרה זו.
ISOLATION – משתנה זה מלמד על זהירות וריחוק בהתמודדות עם יחסים בינאישיים. ממצא גבוה יעיד על בעיה בתהליך הטבעי של יצירת ברית, בשל קושי ביחסי אמון עם הזולת.
ACTIVE:PASSIVE – משתנה זה מעיד על מידת הנוקשות או הגמישות החשיבתית, גם הוא גורם חשוב באמון והקשבה לאחר, למטפל כשותף לתהליך הטיפול.
'C S ו- -S –שלושה משתנים המעידים על מידת הכעס בחווייה של הנבדק. עוצמת כעס כלפי דמות המטפל הינה מנבא שלילי ליצירת יחסי קרבה ואמון בקשר.
T COP ואידיאליזציה – אלו שלושה משתנים המנבאים את ההתמסרות וההקשרות, אף שמקורה אינה בכוחות אגו דווקא, אלא באסטרטגיה להישען על האחר, ממקום של נזקקות והאדרה. שני המשתנים הראשונים, כשהם בנורמה או מעל הנורמה מעידים על תלות, המשתנה של אידיאליזציה נגזר מתכנים במבחנים, של אובייקטים מושלמים, מואדרים, או מקומות נשגבים (מנזר גבוה בהרים).

התאמה לטיפול דינמי-אנליטי –
ישנם מספר אינדיקטורים במבחן הרורשאך, שמלמדים אותנו  על האופן בו הנבדק יתאים לטיפול דינאמי-אנליטי, הנשען על היכולת ליצור קשר משמעותי בין המטפל למטופל ועל היכולת להתבוננות פנימה, לתובנה ולשינוי רגשי.
FD – בטווח הנורמה מנבא יכולת לאינטרוספקציה, התבוננות את תוך הנפש ושאיפה להבנה עצמית.
FV – המשתנה מעיד על כאב רגשי כאשר מתרחשת התבוננות פנימה.
למדא – מנבאת פתיחות לחוויה פסיכולוגית ורגשית. מעל הנורמה, סגנון נמנע, הינו אינדיקציית נגד, כאשר הממצא קיצוני, לאינטרוספקציה. כאשר הממצא נמוך מאוד הוא מעיד על נטייה להצפה רגשית ולכאב שעשוי להתעורר נוכח התחברות לחוויה רגשית.
EA – המשתנה מעיד על כוחות, שמקורות בהתמודדות רגשית ופעילות חשיבתית. ברור ששני מרכיבים אלה נחוצים לטיפול, גם היכולת לחשוב ולעבד את הרגשות, וגם קיומה של פעילות רגשית ויכולת לבטא את החוויה שפעילות זו מעוררת. על כן ממצא נמוך מאוד הינו אינדיקציית נגד לטיפול.
WSUMC – משתנה זה, המעיד על פעילות רגשית, צריך להיות בטווח הנורמה, שכן רמה נמוכה מאוד מעידה על צמצום בעולם הפנימי וקושי בדיאלוג אינטרוספקטיבי.
אינטלקטואליזציה – מדד זה מעיד על נטייה להתמודד באופן שכלתי עם רגשות, וברמות גבוהות שלו, באופן הכחשתי ומצומצם על רגשות. אנשים בעלי רמות גבוהות במדד, שואפים 'לא להרגיש' וזו עמדה שעשוייה להיות מנוגדת לטיפול דינאמי אינטרוספקטיבי.
BLENDS:R – נוסחא זו מעידה על מידת המורכבות הפסיכולוגית, כלומר היכולת לתת משמעות רגשית לאירועים וחוויות. כאשר הממצא הינו נמוך במיוחד, מדובר באנשים בעל עולם פנימי מצומצם יחסית, שאינם מעבדים באופן משמעותי את חוויותיהם, והם יותר בעלי סגנון של גירוי-תגובה, ללא עיבוד מורכב של המתרחב בין הגירוי לתגובה. זו כמובן אינדיקציית נגד לטיפול דינמי-אנליטי.
IQ – כל הממצאים המעידים במבחנים על רמת המשכל, החל מציון IQ, דרך מידת העושר התכני, ציון ה +DQ המעיד על איכות חשיבתית גבוהה, היכולת להמשגה ברמה גבוהה, כפי שתתבטא במבחנים מילוליים כמו צד שווה, אוצר מילים, או קוביות ומטריצות,כל אלה נדרשים ככלים להמשיג ולהבין את תהליכים הנפש ומשמעות החוויות הרגשיות שלנו. רמות נמוכות תהוונה אינדיקציית נגד בטיפול.
-X – משתנה זה מהווה אינדיקציה למידה בה הנבדק משתמש במנגנון השלכה. מנגנון זה מלמד על היכולת של הנבדק לקחת אחריות על מעשיו ועל בעיותיו. אנשים השלכתיים, בעיקר אנשים הסובלים ממאפייני אישיות גרנדיוזיים, נוטים ליחס לאחרים אחריות או אשמה על המתרחש בעולם. הם יתקשו מאוד לעבור תהליך שינוי בטיפול ולהניח כי שינוי פנימי יהיה הדרך להחלמה. ישנם מקרים בהם הנבדקים הינם בעלי בוחן מציאות באיכות פורמאלית גבוהה, כלומר שיש ביכולתם להבין כיצד מתנהל העולם וכיצד מצופה מהם להתנהג, אך תופעה זו אינה נוגדת את קיומה של תפיסה השלכתית בנוגע לאשמה ואחריות.

המוקד החווייתי של המצוקה  (הנרטיב)– גם ניתוח התכנים של המבחנים וגם הניתוח המבני, יכולים לתת מידע רב על מוקד חוויית המצוקה של הנבדקים. ישנם כמה מוקדים טיפוסיים של מצוקה עליהם מדווחים אנשים הפונים לטיפול.
בעיות ביחסים בין אישיים – הבעיות עשויות להופיע ביחסים זוגיים, ביחסים עם ההורים, ביחסים חברתיים וכד'. דחייה חברתית מופיעה על פי רוב אצל נבדקים החווים הערכה עצמית נמוכה ( והם בעלי ציון EGOCENT מונמך, ריבוי ציוני MOR, W נמוך ביחס לM, ציוני תלות FOOD, COP מוגבה, מדד תלות אוראלי). יתכנו בעיות של תלותיות (כפי שפירטתי) או לחילופין קושי ביצירת יחסי קרבה (צירוף של העדר T, העדר COP, מדד ISOLATION מוגבה, למדא מוגבהת או AFRA מונמך, HVI) וכמובן דפוס של מעברים קיצוניים בין תלות לריחוק.
בעיות של הערכה עצמית בלתי מאוזנת – מדובר בתנודות בין עצמי גרנדיוזי לבין תחושות נחיתות קשות. אלה מובילות על פי רוב לקושי קיצוני להתמודד עם כשלונות ומשברים, בעיות ביחסים בין אישיים, סיכון למצבי דיכאון. (ציוני השתקפות, מדד EGO מוגבה מאוד או מונמך מאוד, דיספרופורציה של W פי שלושה ויותר מול M, ציוני PER רבים, וכמובן תכנים של גרנדיוזיות, דה ולואציה וחוסר ערך).
דיכאון – נבדקים הסובלים מדיכאון, מתאפיינים בבעיות תפקוד של ירידת אנרגיה תפקודית, לצד דומיננטיות של ייצוגים שליליים. ירידה באנרגיה מתאפיינת בעיקר בהאטה פסיכו מוטורית (מיעוט תגובות רורשאך, ביצועי מונמך) וייצוגים שליליים מתאפיינים בפסימיות, ריבוי תכנים של דכדוך, רגשות שליליים כמו כעס אשמה בדידות וייאוש, ביקורת עצמית ותכנים הרוויים בכאב רגשי. רובם יופיע כתכנים במבחנים, לצד מדד הדיכאון שיהיה מוגבה ומובהק (5-7).
לצד הדיכאון המייצג מצב קליני, ישנו גם מצב של דיכאון קיומי, שנתפס בעיקר כמייצג נתק קיצוני מן העצמי האמיתי וחיים במרחב של העצמי הכוזב. כל המאפיינים הגרנדיוזים שהזכרתי בהערכה עצמית לא מאוזנת מאפיינים עצמי כוזב, וככלל, ניתוק מרגשות (WSUMC מונמך, מדד לאינטלקטואליזציה גבוה, AFRA מונמך, למדא גבוהה) וניתוק מזיהוי וביטוי צרכים ראשוניים (FM מונמך ותכנים תואמים) הינם כולם עדות לפער קיצוני בין שני עצמיים אלה.
חרדה – זיהוי חרדה במבחנים זו משימה קשה באופן מיוחד. דרך משתנים מתווכים כמו הפרעות בריכוז (חשבון בווכסלר, m מוגבה Yמוגבה), הצפה של רגשות וקושי לאזן רגשות (למדא נמוכה,ציוני D שליליים, ציוני C לא מווסתים), תכנים מובהקים של חרדות משלושת הסוגים: סירוס וכשלון, נטישה וחרדת כליון, ניתן להסיק על הסוג הדומיננטי של החרדה ועוצמת החרדה. חרדה עשויה להופיע כתכונת אופי מוכללת, המופיעה לצד בעיות של ערך עצמי נמוך ונסיגה חברתית, או בצורה של חרדה ספציפית, שמקורה בעוצמות דחף תוקפני גבוהות, ולמולן כוחות אגו מוגבלים לווסת חרדה ולבטא דחפים בצורה מסתגלת.

חשיפה לארועים טראומטיים  - נבדקים ונבדקות רבים הסובלים ממצוקה נפשית, נחשפו בעבר לארועים יחידים או אירועים חוזרים, בעלי אופי פוגעני ומסוכן, שנגרם להם במכוון ובאופן ישיר על ידי אדם (הורות אלימה, אונס או תקיפה מינית, פגיעה פיזית) או במסגרת של נסיבות מסכנות חיים (תאונות דרכים, מלחמה ופיגועים, אסונות טבע). התמונה הסימפטומטית מופיעה על פי רוב כשלוש קבוצות תסמינים, עוררות, חודרנות והמנעות. כמו כן מופיעים במבחנים שני מאפיינים מובהקים נוספים, האחד, דיסוציאציה, שהיא למעשה מנגנון של המנעות, ובמבחנים נראית בעיקר דרך ניתוקים בין מצבים זהותיים (ברורשאך אדם עם שני ראשים, ב TAT אותו אדם בשני זמנים שונים, שני אנשים האחד בערות והשני בהיפנוזה או שינה ובכלל ריבוי מצבי ערות ותודעה חריגים, אותו אדם במקומות שונים). המאפיין השני הוא התכנים הטראומטים, על פי רוב תכנים של דם, פיצוצים וכד' או ריבוי מקרים של דמויות פוגעות ונפגעות – למשל ריבוי שימוש בביטויים 'קרה לה' או 'עשו לה'. נבדקים פוסט טראומטיים אינם חייבים להיות כאלה שעונים על קריטריונים של DSM או כאלה שעברו ארוע יחיד ומובהק שהינו פוגעני. נבדקים הסובלים מתסמונת חלקית עשויים גם לא לדווח או לא לזכור בבירור את קיום האירועים. במקרים בהם מופיעים במבחנים תסמינים המזכירים או דומים במובהק לתסמינים של נבדקים שאובחנו בוודאות כחיים בצל אירועי עבר טראומטי, יש לציין זאת באופן כזה.

גורמים הקשורים לניהול סיכונים –
אובדנות – ישנם ששה גורמים שנמצאו משמעותיים במחקרים, כמנבאים סיכון ממשי לאובדנות וקיומו של פרופיל אישיותי של סיכון לאובדנות.
א. קיומה של הפרעה אפקטיבית. מצבים דכאוניים או הפרעות אפקטיביות הינם גורם המשפיע על משאלת מוות ומעשים אובדניים אצל נבדקים.
ב. כאב רגשי, תחושה של סבל רגשי מציף שנחווה כבלתי נסבל, מובילים למשאלה לסיים את חווית הכאב, באמצעות אובדנות. ייצוגי עצמי שליליים, חוויה של חוסר ערך, רגישות גבוהה לדחייה, ביקורת עצמית קשה שמקורה בסופר אגו רודפני, כל אלה הינם גורמי סיכון.
ג. בעיות ביחסים בינאישיים, להן שני מאפיינים בולטים: האחד הוא העדר יחסי קרבה שמהווים מקור להרגעה ותמיכה וסיפוק של תחושת שייכות וערך. השני הוא יחסים המתאפיינים בסערות, קונפליקטים וביקורת קשה. כל אחד מהגורמים הללו מהווה סיכון לאובדנות.
ד. חולשת אגו ונטייה לאובדן שליטה. חוסר בכוחות התמודדות, נטייה לאימפולסיביות או כניסה למצבי משבר וקושי בשליטה עצמית, הינם גורמי הסיכון.
ה. נוקשות חשיבתית ונטייה לחשיבה של אין מוצא. אלה עשויים להוביל לייאוש ותחושה קשר של חוסר אונים ופסימיות. לאנשים כאלה קשה לחוש שימים קשים יחלפו בימים יותר טובים ועל כן הם אינן מאמינים בפתרונות לבעיותיהם, אלא באקט אובדני כפתרון.
ו. תכנים של אובדנות, לסוגיהם. מחשבות אובדניות, תכניות, עבר של מעשים אובדניים, פתרונות אובדניים זמינים, כמו קרובים שהתאבדו, זמינות לנשק או אמצעי אובדני אחר.

תוקפנות – הרצף אותו יש לנתח, הוא כעס, זעם ואלימות. ככל שהנבדקים סובלים יותר מרגשות של כעס (בתכני המבחנים, בציוני S, או בכעס עצור 'C) בזעם, שמתבטא בכעס עוצמתי הנקשר לתחושת של השפלה ופגיעות נרקיסיסטית ( בתכנים, -S) או במאפיינים אימפולסיביים (התנגשות בבנדר, ציוני D ו- D ADJ שליליים, C טהור או יותר מאשר FC, -M) או תכנים של אנשים הבוחרים בהתמודדות תוקפנית, כך גובר הסיכון להתנהגות תוקפנית ואימפולסיבית במציאות.
פסיכוזה – ישנם במבחנים תסמינים שהינם בעלי גוון פסיכוטי, ועשויים להופיע גם אצל נבדקים שאינם פסיכוטיים. הפרעות בחשיבה ( WSUM6גבוה עם הפרעות ברמה 2) הפרעות בבוחן המציאות (אחוז –X מעל 30) , תכנים ביזאריים בסיפורי הציורים או במבחן הווכסלר. ככל שממצאים אלה רבים יותר, הם מהווים עדות לכך שבמצבי משבר, הנבדקים הללו עשויים לסבול מתסמינים פסיכוטיים. ככל שרמת ארגון האישיות העולה במבחנים הינה נמוכה יותר, למשל רמת ארגון גבולית נמוכה, כך גובר הסיכון. כמובן שבמקרים בהם עולה מהמבחנים כי האבחנה הינה של מחלת נפש, מסוג סכיזופרניה, הפרעה ביפולארית וכד', כך גם גובר הסיכון להופעתם של תסמינים פסיכוטיים בהתנהגות, לא דווקא בעיתות משבר אלא כחלק אינטגרלי מתסמיני המחלה.