WEINER – PSYCHODIAGNOSIS IN SCHIZOPHRENIA 1966

 

 

THINKING  - COGNITIVE FOCUSING
  REASONING
  CONCEPT FORMATION

PERCEPTION REALITY TESTING 
  REALITY SENSE
  
  

THOUGHT  PROCESSES: COGNITIVE FOCUSING

 

THE ROLE OF IMPAIRED COGNITIVE FOCUSING IN SCHIZOPHRENIC DISTURBANCE

1.  Failure to establish focus.
*    Unusual location choice
*    Figure-ground blurring
  *    Picture completion deficiency
  *    Perseveration

2. Failure to maintain focus.
 *    Overt expression of idiosyncratic associations
   Dissociation
   Deviant verbalization
    Queer verb.
    Peculiar verb.
*    Inconsistency in the rate and flow of associations
   Blocking
   Thought pressure
   Deviant tempo
 *   Inconsistent cognitive efficiency
   Intratest scatter
   Interest scatter
   Variable response quality
    

הפרעות בחשיבה הוא נחשב מתמיד כהמאפיין העיקרי של סכיזופרניה.
Bleuler (1911) שהמאפיינים של הסכ' הם אמביוולציה, אוטיזם ופגיעה אפקטיבית, כאשר הפרעות החשיבה אצלם הם המאפיין העיקרי. הוא הגדיר הפרעת חשיבה כפגיעה במהלך האסוציאטיבי.
Mehl (1962) טען כי אמנם האמביוולנטיות, ה-anhedonia וה-interpersonal aversiveness הם איפיונים חשובים, העיקרי הוא הפגיעה הקוגניטיבית.
חשיבה: בנוייה מסריקת הגירוי (החלק התפיסתי),  reasoning בנוגע לקשרים שבין הגירויים השונים, ובניית מושגים מופשטים שמארגנים את הקשרים האלה.
לכן, תהליכים החשיבה נורמלים מבוססים על – 3 כישורים הבאים:
1. היכולת לסרוק את המידע באופן סלקטיבי, יחד עם היכולת למקד בין מה שעיקר ותפל, וכך שהמיקוד יהיה יעיל מספיק כדי למנוע חדירה של חומר בלתי רלוונטי.
2. היכולת להבין באופן הגיוני הקשרים שבין אובייקטים ומאורעות.
3. היכולת לפרש את החוויה ברמת המשגה תואמת.

THE ROLE OF IMPAIRED COGNITIVE FOCUSING IN SCHIZOPHRENIC DISTURBANCE

Cameron (1939) מדבר על מושג ה- overinclusion אצל סכ', שהוא למיין ולסלק את הגירויים הבלתי רלוונטים.
Payne et al (1959) מדברים במונחים של filter פגום.
Weiner טוען – על סמך ממצאים אמפיריים כי אצל סכ' נמצאו הקשיים הבאים:
1. קושי להתמקד  בגירויים עיקריים ובלדלל את הגירויים הבלתי רלווטים
2. קושי ב- shifting set בהתאם לדרישות המצב
3. קושי לעכב ביטויים של אסוציאציות בלתי ממוקדות ואידיוסינקרטיות
4. קושי ב-themselves pacing
5. קושי להתמיד בתפקוד יעיל.
כל החסרים האלה מופיעים במבחנים פסיכולוגיים.

הקושי למקד (Failure to establish focus)
במבחנים יש 4 סימנים המראים את הקושי במיקוד בגירויים הרלוונטים והיכולת להחליף סטים של חשיבה בהתאם לגירוי השונה.
ברורשך
1. unusual location
2. טישטוש בין figure-ground (צורה ורקע)
3. ווייס: השלמת תמונות
4. perseverations ברורשך ובוויס.

1. Unusual location choice
המצופה הוא שהכי הרבה יראו D, ובמידה קטנה יותר W ו- Dd כמעט ולא. (בערך 1/3 W, 2/3 D ).
הקושי במיקוד בעיקר יתבטא במיעוט D (פרטים חשובים) לעומת ריבוי Dd ו-W.
אם ה- D% מתחת ל45-, W מעל ל- 45% ו- Dd מעל ל- 15% = סכיזופרניה.
Dd גבוה בפרוטוקול קצר – אינדיקטיבי במיוחד.

נכון לכל הסימנים: העדר הסימנים החיוביים לסכ' אינו מעיד על העדר סכיזופרניה
לא כל סכ' יש לו הפרעות בחשיבה, לא אצל כל סכ' שיש לו הפרעות בחשיבה – הבעיה היא במיקוד, ולא כל סכיזופרני שיש לו בעיה במיקוד הדבר מתבטא במיקום בלתי רגיל.

2. Figure-ground blurring
Rorchach: תשובות WS – בהן יש קושי להבדיל בין דמות ורקע, או בין החלקים האפורים והצבעוניים של הכרטיסים.
למשל: "פרפר שחור ולבן", "עשן שחור ועשן לבן".
* יש להבדיל תשובות אלו מסוג תשובות בהן ה-S נתפס כאלמנט תלת-ממדי:  "פרפר עם חורים בכנפיים", או תשובות בהן ה- S ניתן לחוד ("שלג").
אלה תשובות שמשתמשות ברקע – אבל אין טשטוש בין דמות לרקע.
אמנם תשובות של טשטוש בין דמות לרקע מאפיינות את הקושי במיקוד אצל סכיזופרניים – תופעה זו אינה בלעדית לסכיזופרניה.
מופיעה גם בפגיעות אורגניות.
3. Picture completion deficiency
מבחן השלמת תמונות בווייס בודק את היכולת להפריד בין עיקר לטפל.
וכסלר (1958) טוען שחולים סכ' מקבלים ציונים נמוכים בהשלמת תמונות "כי לא מודעים לפרטים".
Rogers (1951)  השווה בין 100 נאורוטיים ל- 83 סכיזופרניים – כאשר כל המדגם בעל רמת משכל דומה – מצא שאצל ¾ מהסכיזופרניים יש פער בין ציון vocabulary שלהם לבין CP, ואצל הנאורוטיים נמצא פער זה בפחות מ- ½ מהמדגם.
4. Perseveration
כדי שהמיקוד הקוגניטיבי יהיה יעיל – צריך שתהיה היכולת לשנות מוקד – בהתאם למצב המשתנה.
כאשר הבן אדם אינו מסוגל לשנות את המוקד, הוא ימשיך להגיב על פי הגירויים של המצב הקודם, כלומר, לפרטים שאולי היו רלוונטיים במצב הקודם, אך כעת כבר לא.
פרסברציה מופיע גם אצל סכיז' וגם בפגיעות מח, וכדי להחליט באם הפרסברציה זו בעיה סכיז' צריך עוד ממצאים.
Perry עובד כעת על הגדרות חדשות של פרסברציה באקסנר, כי הקטגוריות האקטואליות אינן יעילות.
ניתן לראות פרסברציות גם במבחן ווייס.
יש כמה סוגים של פרסברציה:
1. automatic repetition של משפטים או מלים.
למשל: בידיעות: "באיזה כיוון תיסע משיקגו לפנמה?  תשובה: דרומה".  לשאלה הבאה: "איפה נמצא ברזיל?  יותר דרומה.
בצד שווה, נערה סכיז': ענתה לשאלה של :axe and saw are equipment to cut things down with" ולשאלה הבאה: שולחן וכסא are equipments to sit down on.
2. Echolalia : החולה חוזר אוטומטית על השאלות של הבודק. (המיקוד נשאר ממוקד בשאלה שהוא שומע, ומתקשה לעזוב אותה כדי לענות על השאלה).
3. Clang association: נשאר ממוקד בצליל ולא במשמעות המלים.
שתיהן אובחנו ע"י Bleuler (1911) כסימפטומיים משניים בסכיז'.
שתיהן כה פתולוגיות – שאפילו הופעה אחת של אחת מהן – מצביע חזק על אפשרות של הפרעת חשיבה.

FAILURE TO MAINTAIN FOCUS
מיקוד קוגניטיבי יעיל פירושו לא רק היכולת למקד את שימת הלב – אלא גם היכולת לשמור את המיקוד עד לסיום המטלה.
הכשלון להחזיק את המיקוד פירושו:
חדירה של גירויים חיצוניים או פנימיים למצב מסויים, והדבר גורם לביטויים של אסוציאציות אידיוסינקרטיות (overt expression of idiosyncratic associations  ), להעדר עקביות של המהלך האצוציאטיבי (impaired pacing) וחוסר עקביות ביעילות.
1. Overt expression of idiosyncratic associations
2 תופעות הן תוצאה של הקושי לשמור את המיקוד לאורך זמן, שתיהן התנהגויות פתולוגיות כלליות (כמו הפרסברציה) ולא מופיעות ספציפית בסיטואציה המבחנים.
A. Dissociation.
Bleuler טען שזה סימפטום בסיסי של סכיזופרניה: פירושו ניתוק ולכאורע חוסר קשר בין מחשבות.
Arieti (1955) משתמש במושגים של "עקרון הדמיון (similarity) והסמיכות (contiguity).
הוא טוען שאנשים נורמלים עושים קישורים על בסיס של הדמיון או הסמיכות של המחשבות. הסכיז' לא רק מקשר בין מחשבות שהן דומות או סמוכות, אלא מסיק שהם זהות ביניהן. (assumes identity among them ). כלומר – אם הן דומות או סמוכות– הן אותו הדבר.
למשל: נורמלי יקשר בין Washington and Eisenhower על בסיס שהם שניהם היו נשיאים או גרנרליים.  הסכיז' יכול להסיק זהות על בסיס אותם פרטים דומים ביניהם
(assume identity) וכך, כאשר הוא נשאל מי היה הנשיא הראשון של ארה"ב הוא יגיד Eisenhower (כי בשבילו ה-עובדה שיש איפיונים דומים  בין Washington and Eisenhower עשה אותם זהים.)
באותה צורה של חשיבה הסכיז' יכול לחשוב על הבית הלבן כל פעם שהוא חושב על נשיא (עקרון הסמיכות). כך כאשר הוא צריך לתת 3 שמות של נשיאים, הוא יגיד: Washington, Eisenhower and White house.
מאחורי החשיבה שבדוגמאות הנ"ל ההפיכה לאחד על בסיס של דמיון או סמיכות היא כה טוטלית – שניתן להשתמש בהן ללא הבדלה (interchangeable).
ה-dissociation שיוצאת כתוצאה מכך – מביא לתשובות לא רלוונטיות בדרך כלל במבחן ידיעות בווייס.
למשל: התשובה למספר שבועות בשנה: 352" (זהות בין מספר שבועות 52 עם מספר הימים בשנה).
או "יום הולדת של וושינגטון" יגיד "12 באוקטובר" (שזה תאריך כיבוש אמריקה ע"י קולומבוס) = "יום קולומבוס" כמו "יום ההולדת של וושינגטון" הם שניהם תאריכים שקשורים לאיש חשוב. ולכן ניתן להחליף ביניהם.
עוד דוגמאות של תשובות דיסוציאטיביות (חילופים של שמות) בווייס: "בירת איטליה: פריס" (גם עיר בירה), "מחבר המלט: יוליוס קיסר"  (עוד אחד ממחזות שקספייר),  "באיזה יבשת נמצאת מצרים? ישראל" (סמיכות).
תשובות מסוג זה – שהן תוצאה של הנחת הזהות הלא נכונה המבוססת על דמיון וסמיכות = מצביעות על קיום של הפרעות בחשיבה, בעיקר אצל נבדקים בעלי רמה שכלית תקינה.
B. Deviant verbalization
ההפרעות בחשיבה וההפרעות בשפה הן מקושרות ביניהן – לכן הרבה הפרעות בחשיבה משתקפות ב- deviant verbal productions.
אלה עיוותים של השפה כתוצאה של חדירה של אסוציאציות אידיוסינקרטיות שפוגמות בתקשורת עם האחרים.
Queer or peculiar.
I. Queer verbalizations
יותר פתולוגיות.
תוצאה של קושי להיצמד למטלה או לסטינג איפה שהוא מדבר.
נורמלי ברורשך יהיה מסוגל להתיחס בצורה תואמת למטלה, לרמת הידע שלו ולהתיחסות אל הבודק.
איבוד הסטינגס האלה (loss of these sets) יכול להביא לתשובות כמו: "סרטן אבל אני קיוויתי לראות עטלף" (DR2 )  או תשובות שמשתמשים במלים גסות מאד ולא תואמות את מצב המבחן.  (רצוי – טוען וויינר, שהנבדק יפעיל מידה מסויימת של הגנתיות – שיתנהג כפי שהיה מתנהג מול אדם זר).
2. Peculiar verbalizations
פחות ביזריות
DV. כולל redundant responses.

INCONSISTENCY IN THE RATE AND FLOW OF ASSOCIATIONS
עד עכשיו דיברנו על ביטויים ישירים של אלמנטים חודרניים לתוך המיקוד הקוגניטיבי.
החדירה של אלמנטים אינטרוסיביים במהלך החשיבה ניתן להסיק גם מהעדר העקביות בכמות ובמהלך האסוציאציות.
* Blocking
המהלך התקין של החשיבה נקטע באופן פתאומי. הדבר נחווה על ידי הנבדק כחוויה לא נעימה ומעוררת חרדה.
בלוקינג, כמו דיסוציאציה – הם תופעה לא ספציפית למבחנים. תוך כדי דיבור – נראה כאילו הוא "על סף" למצוא את המלה הנכונה, אבל לא מוצא אותה. לפעמים הם אומרים: "אני לא יכול לחשוב", "הראש שלי לא פועל" או אחרי שתיקה "אני לא זוכר מה שאלת, איבדתי את חוט המחשבה… מה היתה השאלה?"
ברורשך – הבלוקינג יופיע ב- rejection and reaction time.
* Rejection
Bohm (1958)  ו-  Rorschach (1921) ציינו את ה- rejection כתופעה של בלוקינג סכיזופרני, בעיקר בכרטיסים "קלים".
אבל הממצאים האמפיריים לא מצאו קורלציה של אחד לאחד בין סכיז' ו- rejection.
Rejection מופיע גם אצל דכאוניים ומפגרים. אבל אצל דכאוניים, כל המבחן יהיה דל, והמפגר יתן את מעט התשובות שלו איפה שיותר קל לתת אותן.
לעומתם, אצל הסכיז': דחייה בכרטיסים קלים בזמן שנותנים תשובות בכרטיסים קשים.
* Reaction time
גם לא מאבחן טוב בין סינדרומים אחרים לבין סכיזופרניה.
* Thought pressure
הפוך מבלוקינג.
המחשבות כל כך מהירות שלא ניתן לארגן אותן באופן משמעותי, ובצורה הגיונית. (מרוץ מחשבות). Flights of ideas in manic psychosis.
כמו בלוקינג, deviant verbalizations גם ה- thought pressure לא בלעדי למבחנים.
רואים את התופעה טוב במבחן רורשך – בגלל חוסר המובנות שלו.  פרוטוקולים ארוכים באופן קיצוני ומורכבים מאד.
גם אובססיביים יכולים לתת פרוטוקולים ארוכים מאד, אך מאורגנים היטב. אצל הסכיז' – התשובות מורכבות ומקושרות ביניהן, עד כדי כך שלפעמים לבודק קשה להפריד בין התשובות.
*Deviant tempo
אצל אותו נבדק – יש בלוקינגס ו-thought pressure לחילופין.

INCONSISTENT COGNITIVE EFFICIENCY
* Intratest scatter
בווייס: כשלונות לתשובות קלות (ידע, הבנה, השלמת תמונות וצירוף חלקים מסודרים לפי דירוג של קושי, לכן קל לראות את התופעה בתת מבחנים אלה).
הטרוגניות בתוך תת המבחן מצביע על חדירה של אלמנטים אינטרוסיביים, אשר פוגמים ביכולת למקד את שימת הלב.
Rapaport מצא שאצל סכיז' יש הטרוגניות רבה בחשבון, השלמת תמונות וסידור תמונות.
בזכירה, רפפורט בדק את ההטרוגניות על בסיס הפער בין ספרות קדימה ואחורה. אם קדימה הוא פחות מ- או יותר מ2- נקודות גדול מזכירה אחורה = irregular. מופיע יותר אצל סכיז' מאשר נורמליים ונאורוטיים.?
* Interest scatter
הטרוגניות בהשגים בין מבחנים שונים. (בין תת המבחנים של הווייס – פערים גדולים מאד אשר מצביע על פגיעה במיקוד הקוגניטיבי.
צריך להתיחס בזהירות רבה לפער בין מילולי לביצועי כאינדיקטיבי לסכיז', כי גורמים כמו השכלה פורמלית, נטיות טבעיות וכו' משפיעות על הפער.
Rapaport : אם
1. אחד או יותר מהציונים התחום המילולי שונה מאד מהממוצע במילולי
2. כנ"ל לגבי הביצועיים
3. ו/או הציונים של המילולי או של הביצועי בהטרוגניות רבה.
* Variable respose quality
פערים ברמת ה- FQ וגם ב- DQ יכולים להיות סימנים של סכיז' – בהיותם סימנים של העדר עקביות קוגניטיבית.
Klopfer and Piotrowski טוענים שזה סימן ייחודי של סכיז'.
Rickers-Ovsiankina (1938)  טוענת כי – על פי המחקרים שהיא עשתה – אפילו יותר משמעותי מאשר ה- X%.

 
5.THOUGHT PROCESSES
REASONING

Appropriate distance from the test situation

Primary and secondary process thinking
Overgeneralized thinking
Fabulation
 Confabulation
Absurd Dd
Combinative thinking
Incongrous combination 
 Composite responses
 Arbitrary form-color responses
 Inappropriate activity responses
 External-Internal responses
Fabulized combination
 Arbitrary Linkage
 Unlikely combinations
 Impossible combinations
Contamination

Circumstantial thinking
Autistic logic
Position/number response

 

 
חוסר היכולת של הסכיז' לחושב באופן הגיוני על הקשרים בין אובייקטים לבין מאורעות הוא דפיציט מרכזי בסכיז'.
Arieti מדבר על מושג של predicate thinking:
בחשיבה ה- Aristoteles , ההגיון הקונבנציונלי הולך כך:  אם לכל הכלבים יש 4 רגלים ו"בלקי" הוא כלב – אז ניתן להסיק כי לבלקי יש 4 רגליים.
בחשיבה ה- predicate הולך כך: אם לכלבים יש 4 רגלים ולסוסים יש 4 רגלים, אז הסוסים הם כלבים כי יש להם אותו predicate: 4 רגליים.
Arieti מביא דוגמא נוספת על אישה שחשבה שהיא הבתולה מריה:  מריה היתה בתולה, אני בתולה, לכן, אני הבתולה מריה.
יש 3 סוגים של predicate שמשפיעים על החשיבה הזאת: איכות, סמיכות מקומית וסמיכות זמנית.
הדוגמאות למעלה הן של predicates of quality.
דוגמה ל- predicate  של סמיכות מקומית: כאשר אדם רואה כמה אנשים עומדים ליד תחנת משטרה ומסיק שכולם שוטרים. או מישהו שמחליט שכל החלקים העליוניים של הדברים קרים – כי החלק העליון של המפות מראות את צפון הארץ וארצות צפוניות הן קרות.
Temporal contiguity : אדם רואה שהאור בחדר נכבה בדיוק כאשר הוא סגר את הדלת ומסיק כי סגירת הדלת כבתה את האור – או מקבל טלפון בדיוק כאשר חשב על הבן אדם שטילפן ומסיק כי המחשבות שלו גרמו לאיש ההוא לטלפן.
התייחסות לקשר בין חשיבה לקויה לבין איך שזה מופיע בהתנהגויות במבחנים  יש ע"י Rapaport שמדבר על appropriate distance from the test situation, וע"י Holt (1960) שמדבר על תהליכי חשיבה ראשוניים ומשניים.

appropriate distance from the test situation
הטענה של רפפורט היא שאדם שיש לו בעיה בחשיבה לא יהיה מסוגל לשמור על מרחק נכון ברורשך – בינו לבין מצב המבחן.
באופן נורמטיבי – נבדקים מבינים שההוראה ברורשך היא:
1. לתת תשובות שיש להם איזה שהוא קשר סביר עם הצורה של הכתם
2. וההסברים שלהם יהיו מבוססים על שיפוט מציאות
מרחק יתר: כאשר הנבדק נותן תשובה שאין לה קשר מינימלי עם צורת הכתם – פירושו
של דבר שהוא לא מתיחס לכתם (מציאות)
למשל: כרטיס 1 – שני גברים רבים על משהו, יכול להיות כסף באמצע כי גברים בדרך כלל רבים על כסף, זו ערמה  של 20 דולר ששמרו כדי להשקיע, אבל עכשיו לא יודעים מה לעשות עם זה, הם בטח כבר לא ידברו ביניהם לעולם…   (DR  )
לעומת זאת: איבוד מרחק: הוא מתייחס לכתם כמציאות.
למשל: זה קוף ענקי, ענקי   כי הוא ממלא את כל הכרטיס., או זה הקוטב הצפוני כי זה למעלה. (ALOG )

Primary and secondary process thinking
מושג של Holt.
תהליכי חשיבה ראשוניים:  ככל שהחשיבה היא יותר פרימרית – העיסוק של הנבדק יותר קרוב לצרכים ליבידינליים ואגרסיביים.  תהליכי חשיבה משניים: יותר קשור לסובלימציה.
חשיבה פרימרית: ע"פ עקרונות החלום של פרויד: condensation (fusion של שנים או יותר אובייקטים או מחשבות), displacement (העברת החשיבות מובייקט אחד לשני) ו- symbolization (החלפת רעיון או אובייקט באחר).
סוגי החשיבה הלקוייה הזו מתבטאת במבחנים בכמה צורות:
* חשיבה יותר מדי כוללנית
* חשיבה קומבינטורית
* חשיבה סירקומסטנציאלית

* Overgeneralized thinking: הסקה של מסקנות מוטעות על יסוד פרט מינימלים ולא רלוונטים. (למשל confabulation )
* Combinative thinking  מבוסס על condensation.
ברורשך: מופיע בתופעות הבאות:
1. incongruous combination
2. fabulized combination
3. contamination

1. incongruous combination
* הנבדק עושה קונדנסציה של אובייקט עם פרט לא שייך –  רק על יסוד הסמיכות המקומית. 
כלומר –הוא מאבד מרחק מן הכרטיס ולוקח את הקשר המקומי כקשר ממשי.
למשל: כרטיס V : שפן עם כנפיים של עטלף.  הסמיכות המקומית בין הצורה של השפן והכנפיים היא מספיקה כדי לבנות מושג שאינו קיים במציאות.
גם בציור איש ניתן לראות תופעה זו: אך נדיר מאד (איש עם ראש של כלב).
* צבע לא תואם קונדנסציה על יסוד של סמיכות צורה וצבע. (פיל ירוק)
* תנועה לא תואמת את האובייקט.

* external – internal responses – קונדנסציה של חלקים פנימיים וחיצוניים בצורה לא הגיונית. (איש לבוש יושב וזה הלב שלו – X  )
גם transparencies נכנסים לקטגוריה של הפרעת חשיבה זו. מופיע ברור בציור איש

2. Fabulized combination
הקשר הלא הגיוני  כתוצאה רק מהסמיכות המקומית. (אם אחד ליד השני – סימן שיש קשר ביניהם). שוב תופעה של איבוד מרחק – הקשר בכרטיס = כרטיס מציאותי.
יש קומבינציות לא מאד ביזריות – אבל כאשר הן ממש בלתי אפשריות (FAB דרגה 2 ) איפיון של סכיז'.
(ה- FAB יכול לכלול קומבינציה בלתי אפשרית בגלל הגודל. (impossible size discrepancies ) למשל: D גדול: כלב, D קטן: פרפר = כלב מתפס על פרפר. או ב- IX: אדם מטייל עם הכלב שלו, כאשר החלק של האדם קטן יותר מאשר הכלב).

3. Contamination
condensation שעושה חפיפה בין שני אובייקטים לאובייקט אחד.
למשל: זה אי, זה דם = a bloody island .
זה דוגמא של חשיבה predicate: הפרט הזה נראה כמו דם, וגם נראה כמו אי, לכן מוכרח להיות bloody island. הרבה פעמים הקונטמינציות כוללות neologism.
בקונטמינציה אפשר לראות כמה סוגים של הפרעות חשיבה:
condensation, החשיבה ה- predicate ,(מבוססת על הסמיכות המקומית) איבוד המרחק, (לוקח את הסמיכות המקומית כסמיכות מציאותית).
Rietzler טוען שקונטמינציה מופיעה רק בסכיז'. והיא תופעה כל כך נדירה – שרק  11% מהסכיז' נותנים Cont.

* Circumstantial thinking
 
PART 6
THOUGHT PROCESSES

III CONCEPT FORMATION

היכולת לפרש את המציאות ברמה תואמת של המשגה (abstraction ).
המשגת יתר (over abstraction ) זן תופעה שמאפיינת סכיז'.
הסכיז' חושבים ברמות המשגה לא תואמות ולכן – יעשו:
*המשגות ברמה יותר מדי קונקרטית.
למשל, אם יגידו לסכיז' "stop pulling my leg " הוא יכול להגיב ב- "אבל אני אפילו לא נוגע ברגל שלך".
* או מאידך, המשגה יותר מדי אבסטרקטית.  (עיסוק ברעיונות פילוסופיים על חשבון שימת לב לפרטים בסיסיים.  למשל: לשאלה: מה משותף בין חתול לעכבר אמר:  שניהם מעשה אלוהים.

ווייס
הדבר ניתן לראות בצד שווה. כאן נמצא מעברים חדים בין המשגת יתר (over-inclusive ) והמשגה ברמה קונקרטית מדי.
למשל:

פריט המשגה ברמה קונקרטית המשגת יתר
תפוז ובננה יש בהם קלוריות מוצרים מהטבע
מעיל שמלה יש להם כפתורים שומרים על הצניעות
כלב – אריה נושכים, אוכלים בשר ייצורי אלוהים
עין – אוזן יש בהם חור, עשויים מרקמה מאפשרים לאדם להתמודד עם הסביבה
אויר – מים יש להם רטיבות חלקים של היקום
שולחן - כסא יש להם רגליים לנוחיות בני האדם
שיר – פסל לשיר יש מלים, ועל הפסלים יש מלים דברים שאנשים יכולים להסתכל עליהם

ברורשך:
ההמשגה ברמה אבסטרקטית מדי מופיעה בתשובות AB: דמויות קונקרטיות מייצגות מחשבות אבסטרקטיות.
אנשים לא סכיז', בעלי נטיה חזקה לאינטלקטואליזציה -  נוטים גם הם לתת תשובות של AB. אבל אצלם, ה- AB יבוא כתשובה שלישית או רביעית לכרטיס או כאלבורציה לתשובות טובות. למשל: "אלה שני אנשים שמתכופפים אחד כלפי השני, ונגיד שהאדום הזה באמצע משקף את האהבה שהם מרגישים אחד כלפי השני". סך הכל תשובות ה- AB אצלם יהיה נמוך.
לעומת זאת: אצל סכיז' תש' AB שכיחות מאד ומופיעות לעתים קרובות כתשובה ראשונה לכרטיס. עוד אפיון לתש' אלה זה שהן ניתנות בביטחון גמור – כאילו הן מציאות.  (איבוד מרחק של רפפורט).  למשל "האדום הזה באמצע מוכרח לשקף את המשיכה בין שני הדברים בצדדים".  יש להדגיש כי כאן ה- AB מלווה ב- ALOG.
תש' AB עם Fnone (התרשמות אבסטרקטית בלי שום תוכן נוסף) – הן הכי פתולוגיות בכך שמשקפות את העיסוק הבלעדי ב- abstract בלי לקחת בחשבון את קונטורים המציאות.  . למשל: "אני רואה פה אושר".

הכוונה כאן זה להמשגה סימבולית מוזרה ואוטיסטית:
* עוד דוגמאות – "האדום הזה מזכיר לי זנות",
" השחור משקף בלבול במחשבות".

כזכור – תשובות AB נותנים בשני מקרים:  כאשר האובייקט משקף - מסמל משהו, או כאשר התשובה אבסטרקטית.

* Idiosyncratic Symbolism
הסמלה נורמטיבית פירושה ליחס משמעויות לצבעים או לדמויות – משמעויות שהן קונבנציונליות לתרבות בה ניתנות.
למשל: כחול משקף קור, אדום = כעס, ירוק = קינאה, שחור = רוע.
או "יונה משקפת שלום".
אצל סכיז' ההסמלה היא idiosyncratic, מבוססת על יסודות שהם מיוחדים לנבדק בלבד.
"הורוד פה סימן שהכל יהיה בסדר", או "השחור כאן סימן של בלבול", או "שני אנשים ומאחוריהם ענן = סימן שהם כועסים".
אפילו תשובה אחת מסוג זה מצביעה על פתולוגיה חמורה בהמשגה.
בנוסף ל- AB, בדרך כלל כוללות ALOG.

* Overly abstract elaborations
תשובות שמתארות מושגים אבסטרקטים כאילו שהם אובייקטים ממשיים.
VII: משקף את כל העולם הסוגר עליך.
למשל – IX זה נותן לי תחושה של גהינום פה והיופי של הטבע מולו מתמודד עם הרוע ".
"באמצע יש משהו מאד רצוי, ואלה כוחות שמנסים להגיע למה שיש באמצע כדי להרוס, אבל הורוד הוא משהו ששומר את הדבר החשוב".
" זה נראה כמו התפוצצות של פצצת אטום והאדום הזה משקף את המוות וההרס שזה גורם."
בסוג תשובות אלה – בלבד ה- AB יש לנו FABCOM AND DR דבר אשר מצביע היטב על הפרעות החשיבה.

*עוד סוג של תשובות שמראות הפרעה רצינית בתהליך של המשגה היא תשובות alphabeth (Phillips and Smith ) (אותיות ומספרים).
למשל: W, A, 7, 3.
זו תופעה נדירה מאד שרואים ברורשך את הסימבולים האבסטרקיים האלה.
Orme (1963) מצא שבמדגם של 1311 מבחנים (כולם בסטינג קליני) מצא תשובות Al רק ב16- מהם, ו- 13 מהם ניתנו ע"י חולים סכיזופרניים.
לכן – ניתן להגיד כי כאשר יש תשובות Al הדבר מצביעה על עיסוק יתר בנושאים אבסטרקטיים – ותשובות Al אופייניות לסכיזופרניה.
 
RELATION TO REALITY

1. REALITY TESTING

1.  INACCURATE PERCEPTION
2.  IMPAIRED JUDGEMENT

 

עד הנה התייחסנו להפרעות בחשיבה.

כעת – הפרעות בתפיסה   (reality testing and sense of reality )

הסכיז' מאופיינת מניתוק (detachment) מהמציאות.  Bleuler קרה לתופעה זו autism. הניתוק הוא תוצאה של ליקוי בתהליכים התפיסתיים.
הקשר התקין עם המציאות הוא פונקציה של תיפקוד תקין של התהליכים התפיסתיים.
תהליכים תפיסתיים בשני תחומים:
* accurate perception של הסביבה (reality testing)
* תפיסה תקינה של הגוף (sense of reality)

הליקויים בבוחן המציאות מתבטאים בתפיסה בלתי מדוייקת ולקוי בשיפוט.

1.  INACCURATE PERCEPTION

התפיסה נחשבת כתקינה או אובייקטיבית - כאשר האובייקטים נתפסים על יסוד האיכויות האובייקטיביות של הגירוי המציאותי.

במבחנים: אנו בודקים באיזה מידה התפיסה האובייקיטית על יסוד ה- Form quality ברורשך.
ככל שהצורה שהאובייקטים שהנבדק רואה – דומה יותר לצורה של הכתם – תפיסת המציאות יותר מדוייקת ואובייקטיבית.
ולהפך, ככל שהתשובות  רחוקות יותר מהקונטורים של הכתם, פחות קשר יש לו עם המציאות.
בוחן המציאות הוא אחד התיפקודים של האגו. כך יוצא – שרמת הדיוק התפיסתי או בוחן המציאות הוא אחד הממדים של כוחות אגו. (ה- X+%).
בוחן מציאות נמוך מאפיין סכיז' – אך לא רק מופיע אצלם. (פגיעות ראש, רמה שכלית נמוכה מאד, הפרעות אישיות וכו').
המדד החדש:  perceptual accuracy

IMPAIRED JUDGMENT. 2

שיפוט - היא היכולת להבין את דרישות המצב ולהעריך איזה התנהגות מתאימה למצב הזה.
התנאי הבסיסי כדי שהשיפוט יהיה תואם הוא רמה תקינה של בוחן מציאות. (כלומר, שהאדם תופס את המצב ואת השפעת ההתנהגויות על המצב בצורה אובייקטיבית ומדוייקת).
לכן, כאשר יש פגיעה בבוחן המציאות – התוצאה היא גם פגיעה ביכולת השיפוט – אשר תתבטא בקושי להבין את המצב ומה הן ההתנהגויות המקובלות התואמות למצב, ומהן ההשלכות של אותה התנהגות.
שיפוט לקוי הוא איפיון משמעותי בסכיז'.
אצל סכיז' השיפוט הלקוי בולט על רקע – לפעמים של רמה שכלית טובה.
למשל, אשה מלומדת ואינטליגנטית כותבת מכתב, רושמת על המעטפה "רשום" ולא שולחת את המכתב.  או מישהו שהולך ברחוב ערום בחורף כדי להגיע לשחות בנחל שנמצא במרחק של כ- ½ שעה משם.

במבחנים:  שיפוט לקוי ניתן לאבחן במבחן הבנה בווייס וברורשך ב- P נמוך.

P נמוך
P הוא אינדקס שמשקף את היכולת לדעת ולתת את התגובות קונבנציונליות.
כלומר – משקף את היכולת לחשוב בצורה קונבנציונלית וסטריוטיפיות.
אצל סכיז' – P נמוך משמעותית.

Comprehension deficiency
מבחן ההבנה בווייס בודק את יכולת השיפוט.
הפריטים כאן דורשים תפיסה מדוייקת של הבעיה , דחיה של האימפולסים הראשוניים, בדיקה של התנהגויות שונות מתאימות לאותו מצב והחלטה על ההתנהגות התואמת ביותר.
אמנם אין בטחון שאדם שעונה נכון בהבנה – גם התנהגותו תהיה מאופיינת בשיפוט נכון, אבל בטוח שאם יש פגיעה ביכולת השיפוט כפי שמשתקף בהבנה – לא יגיב באופן תואם למצבים במציאות.
למעשה – לא כל הפריטים בהבנה בודקים יכולת השיפוט.  למשל – הפתגמים דורשים יכולת המשגה טובה. בעיקר נמדד השיפוט באותם פריטים שמתחילים ב: מה היית עושה ב….
אצל סכיז' – הבנה נמוך.
מחקרים שונים מראים כי - כאשר הבנה הוא מתחת לממוצע של תת המבחנים – הדבר דיאגנוסטי לסכיז'.
לפעמים – אפילו אם רמת ההבנה אינה חורגת ממוצעת הציונים – כשלון או תשובה ביזרית בפריטים מסויימים יכולים לשקף את ההפרעה בשיפוט אצל סכיז'.  על-פי הניסיון של Weiner השאלות על המעטפה, הקולנוע והיער רגישות ביותר לחוסר שיפוט אצלם.
טעויות גסות בפריטים אלה – במיוחד כאשר הרמה הכללית טובה.
דוגמאות: על המטעפה: "להשאיר אותה במקום, כי שייכת למישהו אחר". הקולנוע: "להתעלם מהעשן ולחשוב שזה מסיגריות". יער: "לחפש בית עם אנשים בתוכו", "ללכת לפי הריח שלי (?) יש לי בושם חזק, כך שהריח שלי בטח נשאר באויר".
יש לשים לב כי בתשובות אלה  אין הפרעות בחשיבה (לא חשיבה דיסוציאטיבית או deviant verbalization ) ובכולם הנבדק משתדל לענות בצורה ובשפה תואמת. גם אף אחת מהן מצביעה על חשיבה ארביטררית או סירקונסטנציאלית.
אלה תשובות מוזרות – שכוללת תפיסה לקויה של המציאות ולכן בחירה של התנהגות לא תואמת למצב – ולא יעילה בפתרון הבעיה המוצגת.
אצל מפגרים לא נמצאו עדויות להישגים נמוכים בהבנה – ביחס ליכולתם הכללית.
גם אצל דכאוניים – ההבנה יכולה להיות נמוכה, לא בגלל שיפוט לא טוב אלא בגלל חוסר כוחות. המבחן הזה דורש בוחן מציאות תיקון וחשיבה אקטיבית כדי לפתור את הבעיות. אצלם ה- P וה- X+% יכולים להיות תקינים.

 
8 – RELATION TO REALITY
II
. REALITY SENSE

* INDEFINITE EGO BOUNDARIES
- VAGUE, FLUID PERCEPTS
 VAGUE RESPONSES
- BROKEN CONTOURS

*  DISTORTED BODY IMAGERY
- UNDIFFERENTIATED SEXUALITY
- PHYSICAL OMISION                   
          

 
תחושת המציאות מבוססת על תפיסה מדוייקת של הגוף וגבולותיו.
כאשר תחושת המציאות פגומה – התפיסה של העצמו מאופיינת בגבולות אגו בלתי ברורים ודמוי גוף מעוות.
אדם שתופס עצמו כבעל גבולות אגו בלתי ברורים עלול להרגיש שאין גבול ברור בין הגוף שלו והסובבים, כך שמה שקורה לו -  קורה גם לאחרים ולהיפך. או שהגוף שלו כל כך פגיע שעלול להתפורר, או שהגבולות שלו כל כך חלשים שאינם מגנים עליו מבחוץ וכך גירוי הכי קטן מבחוץ עלול לחדור לתוכו ולהרוס אותו.
הסימפטומים שקשורים לתפיסת גוף מעוותת כוללים בלבול בזהות המינית ו- depersonalization.
הוא יכול לחשוב שחסרים לו אברים, או השתנו בגודלם. או יכול להתכחש למציאות של הגוף שלו ולחוות חלקים ממנו כזרים, לא קיימים או שייכים למישהו אחר.
אצל סכיז' יש פגיעה ב- reality sense.
במבחנים משתקף ב:
* פרצפטים מעורפלים ופלויידים (fluid) vague, fluid percepts
Schafer (1960) טוען שניתן לראות את הכתמים ברורשך כגופות שאין להם גבולות ברורים מאד.  אדם שיש לו תחושה  ברורה של הגוף שלו ישליך עליו את התחושה של גוף מאורגן ומגובש היטב.
לכן, תשובות vague ישקפו את החוויה של העדר גבולות ברורים ובוחן המציאות הלקוי.
חולה סכיז' נתן מתוך 30 תשובות  7 vague, כמו: "איזה התפוצצות של משהו", "צורה משונה של גוונים של שלחור ואפור (צורה של מה?) של משהו", "קרח ושלג", "גוונים של אפור בהיר כמו שלג מלוכלך", "נותן לי תחושה של קליפה של משהו (?) משהו מפורק, לא ברור", "נראה כמו צבע רטוב מטפטף", "נותן לי תחושה של של שבירות, כמו אלמוגים עדינים כמו תחרה".

BROKEN CONTOURS
ציור איש
אדם שיש לו תפיסה תקינה של הגוף שלו כמבנה אחד מגובש עם גבולות בינו לבין המציאות החיצונית יצייר איש עם קונטורים ברורים.
אצל סכיז' – הציורים יהיו להם גבולות בלתי ברורים, מפורקים עם קונטורים שבורים.
אם אין מחלה אורגנית או פגיעה מוחית – ציורים כאלה מצביעים על אפשרות של סכיז'.
DISTORTED BODY IMAGERY
גם ציור איש הוא המבחן שבודק תחום זה.
הבעיה עם המבחן הזה הוא מושפע מאד מיכולת הציור של האדם.
ממצאים מחקריים מצליחים לבודד 2 סימנים שאינם מושפעים מכשרון הציור ושכאשר מופיעים בציורים – מאותתים על תפיסת גוף מעוותת.
1. undifferentiated sexuality
ציורי איש בהם הזהות המינית מטושטשת מצביעים – ע"פ ויינר, על פגיעה בתחושת המציאות.
2. Physical omission
של אברים חשובים כמו שער, כתפיים, ידיים, רגליים. (נמצאו אצל סכיז').