התערבויות טיפוליות

סמינר קליני  2015-16

 

פירוש 

 

זהו מונח יסודי מתוך הפסיכואנליזה של פרויד. פרויד וממשיכיו הגדירו מאפיינים בסיסיים לפירוש : הוא ניתן ביחס לנוירוזת העברה של המטופל, הוא ניתן על ידי המטפל, מטרתו היא להוביל להבנה עצמית חדשה של המטופל את עצמו ואת הכוחות המניעים אותו.  הפירוש מבטא את השאיפה המדעית של הפסיכואנליזה מאז ימי פרויד, השואפת לנתח ולהבין את נפש המטופל. זהו אלמנט בסיסי בתהליך יצירת השינוי בנפש המטופל, בהעצמת שליטת האגו על פני האיד. זוהי הפעולה הטיפוסית, הקלאסית, היסודית ביותר שמבצע המטפל. היות שפעולה זו היא באופן מסורתי מילולית, במיוחד בתקופה הטרום ויניקוטיאנית, סגלו טון דיבור מיוחד, בעת העברת המידע ה'יקר', הזהב הטהור המחולל את השינוי, המגלם את תרומתו האיכותית של המטפל לשינוי. 

פרויד התייחס לראשונה לפירוש בהקשר של החלום, שם המטפל מזהה מקורות ומשמעויות נסתרים, לתכנים הגלויים של החלום (1900). בשלב הבא (1913) פרויד מדגיש כי השלב בו המטפל מגבש לעצמו את הפירוש, אינו השלב בו הוא מביא אותו בפני המטופל, והוא ממתין לרגע הנכון. ויניקוט מדגיש כי רגע זה עשוי להיות אחרי המתנה ארוכה מאוד וסבלנית, ומחדד את האתגר של המטפל להמתין, אתגר אותו זיהה כבר פרויד עצמו. פרויד האמין כי הפירוש מתייחס על פי רוב למקור ההיסטורי, לאותו אירוע מודחק שגורם למטופל בהווה לפעול או להרגיש ביחסו אל המטפל, תוך כדי חזרתיות על אותו הרגע - REPETITION. הפירוש, שמתגבש בראשו של המטפל ובהמשך נמסר למטופל, מתייחס אם כך לתוכן לא מודע ההופך למודע, ברגע בו הוא מוכן ומייחל לעלות אל המודע. הכוונה היא אם כן לשילוב המיטבי בין התוכן לתזמון. ניתן לומר אם כן שהפירוש אמור להוביל את המטופל לרגע של תובנה, כלומר הבנה חדשה ומשמעותית, הכוללת חוויה רגשית של הסתכלות רעננה, מפתיעה, מרגשת, חדשה.

לסיכום, הגדרת הפירוש היא הפיכת לא מודע למודע, במובנים הבאים – משמעות, מקור, היסטוריה וסיבה לאירוע נפשי, התרחשות נפשית. המרכיבים של הפירוש הינם : ההבנה והמשמעות שנותן המטפל ביחס למשמעות הלא מודעת, האופן בו הוא מתקשר הבנה זו עם המטופל.

כדי להסביר באופן מעשי יותר את מעשה הפירוש, כדאי לזכור כי המטרה כללית של הפירוש היא להציע נקודת מבט חלופית לגבי המשמעות של רגשותיו, מחשבותיו ופעולותיו של המטופל. נקודת המבט החלופית נשענת ביסודה על הידע התיאורטי של המטפל, הנשען על אמונות היסוד שלו ביחס לטבע האדם, התפתחותו והתנהלות הנפש שלו, ועל היותו אדם המתבונן מבחוץ על המטופל. על כן המטרה של הפירוש היא כפולה, ללמד את המטופל שניתן להבין ולראות את מה שמתעורר בו בצורה שונה, או עמוקה יותר או פשוט אחרת. המטרה השניה היא לתת לו כלים באמצעות הפירוש, להבין את התנהלות הנפש שלו, את התעצבותה ואת האופן בו אפשר לשנות את התנהלותה. על כן ניתן להגדיר באופן כללי את הפירוש כהצעה אלטרנטיבית ליחסי סיבה ותוצאה בין עולמו הנפשי של המטופל לבין חוייתו ואופן פעולתו. הפירוש נשען אם כן על תפיסת העולם התיאורטית של המטפל ועל הכרותו עם המטופל, עם עברו ואם מורכבות הנפש שלו. 

מתן הפירוש תלוי במספר גורמים, העיקריים שבהם : הידע התיאורטי של המטפל, הכרותו עם סיפור החיים של המטופל, הבנתו הדינאמית של נפש המטופל ועבודה עם כל מידע אפשרי, כולל עם החוויה הרגשית של המטפל. קבלת הפירוש תלויה ביכולת האינטרוספקציה של המטופל, בתחושתו ביחס למניע במתן הפירוש, ביכולתו להשהות את נקודת המבט האישית שלו ותחושת הביטחון שהוא מכיר את עצמו ובמשאלה שלו להשתנות. היות שמתן פירוש עשוי להיות רגע מרגש עבור המטפל, המנכיח את האיכפתיות שלו ואת המיומנות שלו, חשוב להפריד בין תהליך מתן הפירוש לתהליך קבלת הפירוש. הבסיס לפירוש יהיה אם כן : 

הידע התיאורטי של המטפל – מתוך תפקידה של האמפתיה, פרק 9, אמפתיה ופאזת ההסבר בטיפול : 'נפנה עתה את שימת לבנו מפאזת ההבנה ביחידה הטיפולית הבסיסית שבטיפול הפסיכונאליטי, לפאזת ההסבר. ראשית אדגיש כי פאזת ההסבר – או כפי שיהיה מדויק יותר לנסח זאת, ההיבט ההסברי בהתערבויות האנליטיקאי – מתבססת אף היא על אמפתיה. אולם כאן, אף יותר ממה שהיה הדבר בנוגע לפאזת ה הבנה, הציוד התיאורטי של האנליטיקאי – למשל, תפיסתו את התיאוריה של זולת-עצמי כפי שהיא נוגעת לחוויות המטופל הן בהעברה והן בילדות – ישפיע במידה רבה על הדיוק, על הרוחב והעומק של ניסוחיו הדינאמיים והגנטיים. לפיכך, במובן מסוים ניתן לטעון כי פירושים דינמיים ושחזורים גנטיים אינם נותנים למטופל יותר מאשר הוכחה נוספת לכך שאדם אחר הבין אותו'. 

על פי קוהוט, הפירושים יהיו ביחס לחוויות זולת עצמי של המטופל, בעיקרן פירוש זולת עצמי של מירורינג, יתייחס חסך או סיפוק של היותו נראה, נשמע, מובן, מתוקף על ידי המטפל. במצבים כאלה יש לתת מקום לתחושה של המטופל שהוא זוכה להיות במרכז העולם, מספק אגוצנטריות ילדותית מושלמת, שהוא מקבל את כל מה שמגיע לו פשוט משום שזה מגיע לו, שאיכפת למטפל מכל מה שהוא רוצה, צריך או דורש. חשוב מאוד להדגיש כי פירוש הצורך צריך שיהיה בטון לומד ומלמד, ולא טעון בכל תחושה שלילית מצד המטפל ביחס לצורך של המטופל שעולה כמסופק או נחסך. הפירוש לא צריך להנתן במילים של קוהוט או במושגים שלו, אם התחושה שהוא לא יהיה מובן או נוח למטופל להבנה. 

פירוש אידיאליזציה יהיה של סיפוק או חסך בדמות של מטפל מושלם, כל יכול, אידיאלי. היות שיש גבול כמה מטפל יכול להצמד לעמדה תיאורטית ספציפית, הרי שאני מפרש אידיאליזציה ודה ולואציה, כחלק מאותה עמדה של סיפוק או חסך בדמות מואדרת, ובעמדתי הטיפולית הדה ולואציה היא למעשה כעס על דמות מטפל שאינה אידיאלית. 

על פי ויניקוט, הפירוש יהיה ביחס לצרכים או חוויות של סביבה מחזיקה, אילוזיה של כל יכולות, של דמות מטפל טובה דיה, של נוכחות מדויקת של אובייקט מעברי או של משאלה להרס והשרדות המטפל. כל אחד מהרעיונות האלה יכול להיות למטופל ברגע נתון, אם הוא נמסר בשפה שלו, בטון הנכון, וברגע בו המטופל חווה את אחד מהצרכים הללו. מטופל יכול לשמוע אמירה כמו 'שמטתי אותך' או 'חשת שאתה הורס אותי, מחסל אותי, שאתה יורד עלי ואני מושפל ולכן אני לא יכול לתפקד כמו מטפל שמבין אותך ושומר עליך, כאשר אמרתי לי את הדברים הקשים הללו' (הדוגמא של גלעד על הופעתו של הנהג או התריס הפתוח והאפשרות שמשהו יעלה במדרגות ויראה אותו במהלך הפגישה).

הפירוש הקלייניאני יהיה סכיזו פרנואידי או דפרסיבי, ויתייחס לחוויה שהמטפל רודפני, מפחיד בהיותו כל יכול או בזוי בהיות חסר ערך.

פירוש העברה – גם בתיאוריות יחסי אובייקט וגם בתיאורית העצמי, הפירוש מכוון על פי רוב לתפיסה או ליחס הרגשי כלפי הזולת, בין אם הוא נקרא אובייקט או זולת עצמי. פירוש העברה מטרתו להביא למודע את המקור הלא מודע של חוויית ההעברה כלפי המטפל. בפירוש כזה המטפל שם עצמו במקום פרדוקסלי, בהיותו דמות משמעותית איתה 'מדבר' המטופל בחוויות השונות המתעוררות בו בטיפול. מחד, המטפל הוא דמות משמעותית, כי הכל קשור אליו, לדמות שלו וליחס שלו למטופל. מנגד הוא בבסיסו דמות מתווכת, הזדמנות לזהות מקור עמוק ולא מודע, כמו הקשר אל הדמויות ההוריות או הצרכים הלא מודעים שהיו קיימים שם הרבה לפני הופעתו של המטפל. במובן הזה המטפל הוא 'לא באמת אני', אלא הזדמנות, חוויה מתווכת. אי אפשר לומר שיש הפרדה ברורה בין המטפל כדמות ממשית 'אמיתית' לבין היותו דמות מתווכת, אלא לזכור שיש לו שתי זהויות, שני תפקידים ועליו להניח בעבודה על יחסי ההעברה, שהוא משמש כל הזמן 'גם וגם', יש בהעברה מרכיב בדיוני ומרכיב אמיתי. ההפרדה אינה חשובה כמו ההכרה בשני המרכיבים והעבודה עליהם. על כן האתגר של המטפל הוא לשים עצמו במקום בו 'זה הכל אני' אבל למעשה הוא מבין שלעיתים זה 'בכלל לא אני'. 

המרכיבים הבונים את הפירוש :

1. האבחנה הדינאמית שעושה המטפל, ומחדש אותה בכל רגע נתון, היא למעשה הבנה של סיפור חייו והתפתחותו המוקדמת של המטופל, כזו שמבוססת על מושגים פסיכואנליטים בהם מחזיק המטפל. הם קשורים להבנת האופי של המטופל, הדמויות שטיפלו בו, האירועים שהתרחשו. 

2. אמונות היסוד התיאורטיות של המטופל – האמונות ביחס לטבע האדם, ביחס לתהליכי התפתחות מוקדמת והמושגים המגדירים אותם. האמונה בצרכים הנרקיסיסטים של אנשים, במראה והאדרה, הצורך להיות מחוזק ומטופל באופן רציף המאפשר התקיימות עצמי אמיתי. 

3. הקשבה לרגשות המטפל, זיהוי ומתן משמעות להעברה הנגדית כמקור למידע, להשערה מה מרגיש המטופל, מה הוא מנסה לומר. 

4. ההקשבה הרגישה למסרים של המטופל, מה הוא אומר כאשר הוא מתנצל על איחור, כועס על אי התקדמות הטיפול, הטון בו הוא מבקש כוס מים, מודיע שיש להזיז את זמן הפגישה בשבוע הבא. כל אמירה כזו עשויה להחזיק בתוכה העברה, ביטוי להרגשה של המטופל כשהוא אומר זאת, אופי הדמות עמה הוא מדבר. 

ומה תומך במתן הפירוש:

הברית הטיפולית – מצב הקשר, ההיכרות, האמון ההדדי והביטחון של המטופל בחשיבות המידע שמציג בפניו המטפל. באיזה אופן יש להביא את המשמעות, מעודנת, ישירה. 

רמת האינטרוספקטיביות של המטופל. מה הוא מסוגל להבין, כמה רחב יהיה הפירוש ויתקשר לעבר, למורכבות המניעים לחוויה המתעוררת בו.

 

פירוש מדויק – יש הבדל מהותי בין מידת הדיוק הכללית של הפירוש, כלומר כמה הפירוש מנומק, נשען על ההיכרות עם המטופל ועל כן מציג באופן הגיוני ומושכל את יחסי הסיבה תוצאה בין הנפש לפעולה, לבין הדיוק היחסי, שהוא מידת הרלוונטיות של הפירוש לרגע הטיפולי, ליכולת המטופל להבין ולקבל את הפירוש המוצע. הבדל זה חשוב שכן המטפל קולט לעיתים באופן מדויק את המטופל ועל כן אל לו לוותר על הפירוש שלו, אבל ברגע נתון הדיוק הכללי אינו רלוונטי, שכן פירוש הוא אמצעי לתובנה ולמידה עצמית של המטופל, ולא כלי דיאגנוסטי העומד בפני עצמו. חשוב אם כן להבדיל בין מתן הפירוש לבין קבלת הפירוש.