הפרעות אישיות בקליניקה // עמי ברונסקי

פרק מתוך החוברת 'הפרעות אישיות' - המחלקה לבריאות הנפש, צה"ל

מבוא
מטרת פרק זה, היא לסייע בתהליך קבלת האבחנה תוך כדי ביצוע הראיון הקליני. מטרה אחת היא מתן  האינפורמציה שיסייע בחידוד ההבנה של המאפיינים היחודיים של כל אבחנה כפי שהם מתבטאים בהתנהגות במהלך הבדיקה ובמידע המתקבל בראיון.  חלק אחר יהיה מכוון לשאלות המתאימות ולתכנים קריטיים אליהם מכוונות השאלות, המסייעים בביצוע אבחנה מבדלת בין הפרעות אישיות שונות. הבסיס לקבלת אבחנה מן הראיון הקליני, היא הראיון המסודר, על פי שיטה סטנדרטית שיש בה הגיון פנימי קבוע. כל אחד יכול לעשות זאת על פי הנסיון האישי שלו, או על פי עקרונות שיאמץ מגישות ראיון קיימות.
הפרעות אישיות – מושג זה מוגדר היטב ובעל קריטריונים המוכרים כיום לכולנו. בהתפתחות המחשבה הפסיכואנליטית והקלינית, היו תקופות בהן ההתייחסות לתופעה זו הייתה שונה. דובר רבות על מפגש עם מטופלים שאינם חולי נפש, אף שיש להם מאפיינים פתולוגים קשים ודומים. התפתחו מושגים כמו 'סכיזופרניה פסאודו-נוירוטית' והמושג בורדרלין התייחס לשני מאפיינים בולטים, האחד הוא הרגרסיה המהירה שנצפתה אצל מטופלים, מסימפטומתולוגיה נוירוטית לתגובה פסיכוטית ולצד זה מטופלים אשר תפקדו באופן כרוני ויציב ברמה גבולית, בין נוירוזה לפסיכוזה.
המנסח הברור והמאורגן ביותר בתחום זה, הוא אוטו קרנברג, שפירסם שורה ארוכה של ספרים ומאמרים בתחום. במאמרו הקלאסי ' ארגון אישיות גבולי' , הוא מתאר את שני כווני ההתייחסות התיאורטיים לארגון האישיות הגבולי : האחד עוסק בביטויים של חולשת אגו ורגרסיה למבנים קוגניטיביים , הקשורים לתהליכי חשיבה ראשוניים והשני עוסק במנגנוני הגנה המאפיינים ארגון אישיות גבולי. הקבוצה הראשונה מתארת מטופלים שהוגדרו כ'פרה-סכיזופרנים' בשל קיומם של מאפיינים טיפוסיים של  תהליכי חשיבה ראשוניים, ששיקפו את קיומה של חולשת אגו בהשוואה למטופלים נוירוטים, כפי שהופיעו במבחנים פסיכולוגיים. הקבוצה השניה, הממקדת את ההתבוננות במנגנוני ההגנה, מקורה בכתיבה התיאורטית של פיירברן וקליין, ביחס למטופלים סכיזואידים. פיירברן הרחיב את רעיון הפיצול שכתב עליו לראשונה פרויד, מתיאור תופעה של חוסר אינטגרציה באגו, לתיאור של פעילות הגנתית אקטיבית ומכוונת שמטרתה להפריד בין אובייקטים פנימיים טובים ורעים.
החלוקה שקרנברג עושה בין שלוש רמות של ארגון אישיות, נוירוטי, גבולי ופסיכוטי, היא בסיס לתהליך אבחנתי מבחין, בין אנשים חולים, שהם פסיכוטיים בבסיס אישיותם, לאנשים הסובלים מהפרעות אישיות, וארגונם הוא גבולי ובין ארגון אישיות נוירוטי, בו אנשים סובלים מתסמינים או הפרעות ספציפיות, אך אין למעשה פתולוגיה בארגון האישיות שלהם.
מאוחר יותר, בספרו ' הפרעות אישות חמורות', הוא מתווה שלושה קריטריונים בסיסיים לאבחון הפרעה גבולית : 1. בוחן מציאות. 2. אופי מנגנוני ההגנה. 3. אפיון  הזהות במושגים של אינטגרציה מול דיפוזיות.
בבוחן המציאות ניתן לכלול את היכולת הבסיסית להפריד בין עולם הפנטזיה לעולם המציאות, כלומר בין פנים וחוץ. מושג שנגזר מבוחן המציאות הוא שיפוט המציאות, יכולת להבין את ההשלכות והתוצאות של המעשים שלנו. ניתן להבין זאת כיכולת לחזות איך תגיב הסביבה למעשינו וגם מה יהיו התוצאות המעשיות למעשים אלה.
מנגנוני ההגנה המרכזיים של ארגון האישיות הגבולית הנם פיצול, השלכה והזדהות השלכתית, אידאליזציה, הכחשה ואומניפוטנציה ודה-ולואציה. אלה נחשבים כמנגנוני הגנה מסדר נמוך, והם פועלים בקשר הדוק בינם לבין עצמם. חלקי האישיות שנמצאים בפיצול, מוכחשים, בעת שיש חוויה של עצמי או אובייקט באידאלזציה, מוכחש החלק השני, חסר הערך. כאשר חלקים אלה אינם נסבלים ולא יכולים להיות באינטגרציה, הם יושלכו על האובייקט.
זהות ויחסי אובייקט, הנם תוצר של תהליך התפתחותי שקרנברג יונק את מחשבתו בתחום זה, מן המחשבה ההתפתחותית שמתווה מרגרט מאהלר. לאחר שלב התפתחות ראשוני בלתי מובחן לחלוטין של מספר שבועות, מתפתחת אבחנה בין חוויות טובות וחוויות רעות, המתארגנות יחד. בשלב זה ישנם ייצוגי עצמי ואובייקט אחודים, וההבחנה היחידה שקיימת היא הפיצול, בין טוב לרע. בהדרגה מתפתחת אבחנה בין ייצוגי עצמי ואובייקט, ונמשכת ההבחנה המפוצלת בין טוב לרע. או אז, קיימים ארבעה ייצוגים נפרדים, בתהליך שמתחיל בערך בגיל 8 חודשים. קיים ייצוג עצמי טוב, ייצוג עצמי רע, ייצוג אובייקט טוב ויצוג אובייקט רע. ארבעת הייצוגים הללו, הם המאפיין הטיפוסי של ארגון האישיות הגבולי, כלומר שיש הבחנה בין עצמי לאובייקט (דבר שלא קיים אצל ארגון פסיכוטי) אך לא בין הייצוגים הטובים והרעים , שאינם נמצאים באינטגרציה. שלב ההתפתחות האחרון, המאפיין את הארגון הנוירוטי, הוא האינטגרציה בין ייצוג טוב ורע, הן בעצמי והן באובייקט. או אז יהיו שני ייצוגים אינטגרטיביים, של עצמי שיש בו גם טוב וגם רע, ושל האובייקט, שיש בו גם טוב וגם רע, באינטגרציה. הבדיקה של רמת ההתפתחות של הזהות ויחסי האובייקט המופנמים, יכולה להיעשות גם דרך תפיסת העצמי והזולת, גם דרך בירור מידת הנפרדות, וגם דרך התבוננות במנגנוני ההגנה.

הבדלים בין הפרעות אישיות
הפרעת אישיות המנעותית – בבדיקה הקלינית, למושג הימנעות ישנן מספר משמעויות שונות, המבטאות סוגים שונים של התמודדות וסוגים שונים של פתולוגיה. משמעות אחת, היא הימנעות כדפוס התמודדות. היא אינה קשורה בהכרח לאישיות המנעותית, שכן היא מייצגת סגנון התמודדות מול קושי או חרדה. אנשים הסובלים מהפרעות חרדה מסוימות, פוביות או הפרעות כפיתיות, מתמודדים עם החרדה המתעוררת בהם על ידי הימנעות ממפגש עם הגירוי המעורר חרדה זו. זו עשויה להיות מעלית המעוררת פחד ממקום סגור, זה עשוי להיות סימפטום כפייתי של הימנעות מלעשות פעולה מסוימת, להיכנס לשירותים ציבוריים, על מנת להימנע מלהידבק במחלות. מקרה ספציפי של פוביה הדומה מאוד לתמונה של הפרעת אישיות המנעותית הוא הפוביה החברתית. לשם ביסוס אבחנה מבדלת יש לבדוק את ארגון האישיות, האם הוא גבולי , נוירוטי או פסיכוטי. יכול בודאי להיות מקרה בו אישיות המנעותית הסובלת מפוביה חברתית ובשל כך לזכות לשתי אבחנות , בשני הצירים. מה שכן מקשר את דפוס ההמנעות להפרעת האישיות ההמנעותית, הוא המאפיין החרדתי. החרדה היא סימפטום המאפיין אישיות זו ועל כן ישנו סיכוי למצוא דפוסי התמודדות הימנעותיים. ההימנעות בהקשר של הפתולוגיה באישיות, משמעותה הימנעות מסיטואציות הקשורות לקשר בינאישי, אשר מטבעו מעורר אצלם תחושות של ערך עצמי נמוך, דחייה, בושה וחרדה. מדובר בהפרעה שבסיסה הוא פגיעה נרקיסיסטית קשה הקשורה להעדר חוויות עצמי טובות המייצבות את הערך העצמי. אדם כזה יחוש חסר ערך, חריג ולא אדקווטי ומסומן לרעה על ידי אחרים. פירוש דינאמי שמסביר זאת במושגי תיאורית העצמי, הוא חוסר פתולוגי במירורינג בהתפתחות המוקדמת, שלא אפשר התבססות של חווית עצמי גרנדיוזי, שעם הזמן יוכל להפוך לחוויה יציבה וריאלית של ערך עצמי חיובי. בעבר ניתן היה למצוא את השימוש במושג 'הנרציסט הבישן', אך למעשה הפתולוגיה בויסותים הנרקיסיסטים אכן קיימת, אך חזקה ממנה הפתלוגיה של ההימנעות מקשר, מחופש פעולה, מקרבה. מה שמבדיל באפן מובהק אישיות זו מן האישיות הנרקיסיסטית, הוא המרכיב הגרנדיוזי, שעומד מאחורי רבים מן הסימפטומים של הפרעה נרקיסיסטית, אך ברור ובולט בהעדרו באישיות המנעותית. ההסבר הדינאמי לכך, טמון במושג של קוהוט 'הפיצול האופקי'. הוא מבדיל בין שני סוגים של פיצול. הפיצול האנכי מקורו בפרויד ובקלין, והוא פיצול בין ייצוגים טובים ורעים של האובייקט המציאותי והאובייקט המופנם. הפיצול האופקי מפריד בין חוויה מודעת של הצרכים הגרנדיוזים לבין הדחקה של הצרכים הגרנדיוזים. מעל האופק נמצאת החוויה הנרקיסיסטית הגרנדיוזית. מתחת לאופק, מודחקת חוויה זו ומודחקים צרכים אלה, כפי שציינתי קודם, בשל העדר סיפוק מוקדם של צרכים אלה, סיפוק שמאפשר להם להמשיך ולהתקיים במודע.
להבדיל מפתולוגיה סכיזואידית, האישיות ההימנעותית חשה כמיהה לקשר ולמירורינג ואף עשויה בסיטואציות מוגנות ובטוחות לאפשר לעצמה לבסס קשר שיהיה מתגמל. בהפרעה סכיזואידית, כפי שיפורט בהמשך, הפגיעה המוקדמת יצרה ויתור עמוק וכמעט טוטאלי מלחוש עניין או כמיהה בקשר.

הפרעת אישיות היסטריונית – על פי הקריטריונים שקבע קרנברג בתחום סוגי הפרעות האישיות, הפרעה זו נחשבת כבעלת ארגון ברמה גבוהה יחסית לאחרות, אינטגרציית אגו ואינטגרציית סופר אגו טובות יותר. לאישיות היסטריונית ישנם מספר מאפיינים בולטים:
1. האפקט. זהו אולי המאפיין הכי טיפוסי שיש לו ביטויים שונים, בהם עוצמתיות הביטוי האפקטיבי, מעברים חדים בין שמחה לעצב, או בין אושר לכעס. פעמים רבות האפקט עשוי להראות לא מתאים, כי הוא מגיע מהר מדי וחזק מדי ולא על פי מה שאנו מצפים מתגובה מתאימה. הביטויים של האפקט החיובי עשויים להראות אאופורים, ובכלל אנו יכולים לזהות סימפטום זה דרך העדר התחושה האמפתית שלנו ביחס אליו. דרך נוספת שנראה זאת היא הדרמטיזציה, שיש בה גם עוות של הביטוי הרגשי אך גם את הצורך להיות במרכז תשומת הלב, על הבמה , תוך נכונות להתנהג באופן מאוד מוגזם ובולט לשם השגת התפקיד המרכזי. מאפיין הקשור לכך, הוא סף תסכול נמוך, המתבטא בתגובה רגשית מהירה ועוצמתית, במקרים של תסכול בסיפוק צורך ראשוני. מושג היסטריוני שכיח, הוא 'לה בל אינדיפרנס' שמבטא תגובה רגשית קלילה, שאננה או אדישה לתכנים של קשיים של מצוקה, כביטוי לאפקט לא מתאים המופיע בפתולוגיה מסוג זה.
2. מעורבות רגשית גבוהה ועוצמות הזדהות קיצוניות. לתגובתיות זו יש קשר עם ההפרעה בויסות האפקט של הסעיף הקודם, אך מקורה גם ביחסי אובייקט שבהם יש פתולוגיה בהבחנה בין ייצוגי עצמי ואובייקט, המובילים לרמת הזדהות גבוהה ובלתי פרופורציונלית. שכן מצבים רבים נוגעים רגשית באפן חזק וחסר גבולות ויוצרים הזדהות ומעורבות שכאלה. נוכל לזהות זאת דרך התחושה שאין גיבוי אמפתי ממשי או אמיתי מאחורי מה שנראה כמו דמיון, קרבה או איכפתיות.
3. ביטויים של מיניות. אלו הנם מגוונים ופועלים ברמות שונות. זה עשוי בהחלט להתבטא בהופעה חיצונית שמיד בולטת כפרובוקטיבית, בגינונים סדוקטיבים (פתייניים) ובתחושה המתעוררת בנו שאנו עסוקים בדמות סקסית או לחילופין (ובאופן מעודן) דמות חושנית. יש בזה משהו אנרגטי חזק מאוד המקרין בבדיקה ואינו קשור להופעה חיצונית. היות שרמת התובנה לסימפטום זה הנה נמוכה מאוד, והביטוי הרגשי הוא לא מחובר ולא מתאים, נמצא פער קיצוני בין התגובה או התחושה של הסביבה כלפי מיניות זו , לבין תפיסתה ומודעותה של אישה היסטריונית לכך. היא עשויה ללבוש בגד עם מחשוף עמוק או להקפיד שרצועות חזייתה נראות לעין ובמקביל לכעוס שמתייחסים אליה כאל אובייקט מיני בלבד.
4. אדיפליות ופסאודו-אדיפליות. האדיפליות מתבטאת בתחרותיות מוגזמת עם נשים, לצד יצירת קשרים עם דמויות גבריות סמכותיות ואבהיות, פעמים רבות מבוגרות בהרבה ולכן יסייע לנו לאבחנה לשאול את גילו של החבר. אם הוא בן 30 והפונה הנה בת 18, הרי שההשערה ההיסטריונית זוכה לחיזוק נוסף. התפקיד של האישה ההיסטריונית יהיה ילדותי, תלותי וחסר אונים, עם דמיון ליחסים בין אב לבתו בשלב ההתפתחות האדיפלי. הפסאודו-אדיפליות מבטאת את העובדה שמדובר בהפרעה שמוקד הפגיעה שלה, כמו כל הפרעות האישיות הוא פרה אדיפלי, על פי רוב אוראלי במקרה זה, המתבטא בתלותיות, בהצפה הרגשית ובצורך הרב ביחסי אובייקט עצמי מסוג מירורינג. יש ככל הנראה מרכיב נוסף המעצים את החוויות של השלב האדיפלי לכדי משהו שהוא מאוד ייצוגי בתמונה של ההפרעה. פעמים רבות אנו עשויים לזהות את הרקע, בעיסוק של ההורים במראה החיצוני כבסיס מאוד משמעותי בהערכה העצמית, כולל אספקטים של מיניות נשית, ובכך לחזק את הסימפטומים של המיניות והדרמטיזציה. נלווים למאפיינים הפסאודו-אדיפלים, מאפיינים נוירוטים קלאסיים כמו הפרעות קונברסיביות ומגוון ביטויים סומטים, כמו התעלפויות, כאבים, סחרחורות.
הסטטיסטיקה מלמדת שהרוב המכריע של ההפרעות ההיסטריוניות נמצא אצל נשים. במקרים לא מעטים הפרעה כזו אצל גברים נלווית להפרעה בזהות המינית. מקור המושג הוא במילה הלטינית היסטרוס, שהוא רחם.
למרות שאבחנה זו נחשבת על פי הקריטריונים של קרנברג כהפרעת אישיות ברמת ארגון גבוהה, האבחנה המבדלת תהיה בפעמים רבות הפרעת בורדרליין, הנראית לפעמים כמו היסטריונית. משום כך נבדוק אפשרות זו, אם התמונה היא היסטריונית אבל התחושה היא של הפרעה מאוד קשה. מאמר חשוב להבנת עניין זה הוא של זצל (1968) THE SO CALLED GOOD HYSTERIC.

הפרעת אישיות נרקיסיסטית – אף שפרויד כתב כבר את ON NARCISSISM, הרי שאת המהפך התודעתי ביחס לנרקיסיזם, עשה היינץ קוהוט שהוא המייצג המרכזי של פסיכולוגית העצמי, בין 1971 ל- 1984. התוספת המשמעותית שלו מתבטאת במספר הנחות תיאורטיות. האחת, שלצד ציר ההתפתחות הפסיכוסקסואלי ישנו ציר התפתחות נרקיסיסטי, נורמאלי. השניה היא שיש לבחון את המושג נרקיסיזם לא על בסיס ההבחנה של כוון ההשקעה, קרי שההשקעה בעצמי היא נרקיסיסטית ובאובייקט היא איננה כזו, אלא באופי ההשקעה. השקעה מסוג של מירורינג ואידאליזציה  (בעיקר), היא הקריטריון למאפיינים הנרקיסיסטים של ההשקעה. אם נבחן את ההיבטים הפורמאלים של הפרעת האישיות הנרקיסיסטית, על פי ה- DSM4 , נמצא שהמרכיב הבולט ביותר הוא הגרנדיוזיות ונגזרותיה. קריטריון זה מסייע מאוד לצורך אבחנה מבדלת (למשל מול אישיות המנעותית, שיש בה עיסוק משמעותי בהערכה עצמית, אך לא סביב גרנדיוזיות אלא סביב חוסר ערך. יתכנו פתולוגיות אישיותיות אחרות בהן נזהה מאפיינים גרנדיוזים אך הם יהיו משניים ולא מרכזיים). ההדגשה הזו משמעותית בעיני, משום שעל בסיס ההנחה של קוהוט בדבר קיומו של ציר התפתחות נרקיסיסטי, אנו נבחין בין פתולוגיה בנרקיסיזם, שתתקיים בכל מקרה שיש פתולוגיה באישיות ואז ההתפתחות בציר הזה לא תהיה נורמאלית ללא פגיעות, לבין פתולוגיה נרקיסיסטית, שהיא כפי שצוין,  בעלת מרכיבים גרנדיוזים מרכזיים. מרכיבים אלה יקבלו ביטויים שונים.   זה עשוי להתבטא בתחושת 'מגיע לי', במיוחדות, בגדלות, בצורך בהערכה, שהם כולם נגזרות של הגרנדיוזיות. בבדיקה זה יתבטא בהופעה חיצונית מיוחדת, במצב רוח מעט מרומם בשל היותו של הפונה במרכז תשומת הלב, או מעצם השאלות והעיסוק בגרנדיוזיות. ישנם החווים את הגרנדיוזיות דרך היותם יותר חכם מאחרים, או לחילופין בוגרים לגילם, מורכבים, כריזמטים, מוצלחים, למעשה בהרבה דרכים שונות.
על מנת להבין את המאפיינים הנרקיסיסטים, לזהות אותם ואת מורכבותם, אני מעדיף להבחין בין המושג גרנדיוזיות והמושג אומניפוטנציה. הראשון  מתייחס לצורך להיות במרכז תשומת הלב, לקבל מירורינג והוא בעל מאפיינים מוחצנים יחסית. דבר שיתבטא במראה חיצוני, בסגנון רגשי הקשור בשביעות רצון עצמית, ביהירות ובכל מקרה הסגנון יהיה גלוי מאוד. המושג של אומניפוטנציה הוא בעל מאפיינים אחרים. הפוטנטיות, קרי הכוח, היא במוקד. אז מופיע צורך לשלוט, לדעת טוב יותר, להיות צודק. הסגנון עשוי להיות יותר אנאלי ולעתים רבות קשה לגילוי. זהו בהחלט נרקיסיזם שאני מעדיף לקרוא לו 'נרקיסיזם ששואף להסתיר את עצמו'. האדם ימנע מלהודות בצורך שלו במירורינג, לעתים משום שהוא רוצה לקבל את זה  מעצמו, או משום שהוא חש שהוא יודע שהוא שווה יותר ואף אחד אחר לא צריך לומר לו זאת. האדם יהיה יותר מאופק, ובשליטה. ייקח זמן, לעתים דרך תגובת קאונטר-טרנספרנס של זעם ומאבק, לזהות את השערת הפתולוגיה הנרקיסיסטית. או אז כאשר נבדוק את ההשערה הזו, נמצא אכן את המאפיינים הגרנדיוזים המוסתרים, כפי שהאבחנה דורשת.

הפרעת אישיות גבולית – הפרעת אישיות קשה, שבמקרים ממש קשים כרוכה באשפוזים פסיכיאטרים רבים, ריבוי ניסיונות אובדניים ופרוגנוזה נמוכה מאוד. למזלנו, מקרים חמורים מעין אלה אינם משרתים בצבא. ובכל זאת אנו נתקלים בהפרעות אישיות גבוליות (בורדרליין) לא מעטות. התסמינים הבולטים הנם : פגיעות עצמיות שלא בהכרח נעשות מתוך כוונות אובדניות, כמו למשל חתכים בגוף, על פי רוב בידיים (פסים צמודים) או כיבוי סיגריות. אקטים אלה נעשים פעמים רבות במצב של מתח נפשי קיצוני, כשהחתכים נותנים תחושה של רגיעה. לעתים נשמע מטופלים המתארים פגיעה באפקט, כאילו אינם מרגישים את עצמם ומכאיבים לעצמם בפגיעה העצמית, על מנת להרגיש. כמובן שישנם ניסיונות אובדניים ממשיים מתוך רצון למות, שכן נושא המוות הוא בפעמים רבות מאוד מרכזי אצל הפרעה זו. אנו נשמע על הסתכנויות מסוג של התגרות במוות (שכיבה על פסי רכבת ובריחה ברגע האחרון, נהיגה מסוכנת) כסוג של מגע עם המוות. ניתן להבחין בין עיסוק מסוג זה עם המוות, לבין מחשבות על המוות שהן יותר ביטוי של שאלות על משמעות החיים או פנטזיה על המוות כרצון להיות מיוחד ולקבל תשומת לב (פנטזיות על התבוננות בלוויה של עצמם) שבאים  מתוך עיסוק התבגרותי נרקיסיסטי. מאפיין נוסף של גבוליות במפגש אתנו, היא כאשר הפונה מציג את עצמו או מתנהג בצורות קיצוניות זו מזו, למשל יוצר רושם הפוך לחלוטין בין שתי בדיקות, או מעורר תגובות שונות באופן בולט בין בודקים שונים. המקור של זה הוא שילוב של הפרעה קשה בזהות, עם מנגנון של הזדהות השלכתית המשפיע חזק על הבודקים. בגלל שרמת הארגון של הפרעה זו הנה נמוכה, אנו נמצא שתחומים רבים באישיות הנם פתולוגים ולכן פונים כאלה עשויים להראות בבדיקה כאילו הם סובלים מפתולוגיות שונות. אם אנו בודקים משהו שברגע מסוים נראה כמו הפרעה סכיזואידית, ואז התחושה משתנה ולזמן מה הוא נראה כמו הפרעה נרקיסיסטית, ואז מצטיירת תמונה היסטריונית, הסיכוי הוא שמדובר בהפרעה גבולית עם פנים פתולוגיות רבות ומגוונות. אצל מטופלות תדיר יותר למצוא מקרים בהם התמונה הראשונית היא 'כמו היסטריונית', אך בדיקה מעמיקה יותר מגלה תסמינים אחרים של בורדרליין, כמו עירוב של הפרעות אכילה, פגיעות עצמיות, לאביליות רגשית ותפקודית וכד'. סימפטום נוסף וטיפוסי קשור לאופי החרדה. החרדה המאפיינת הפרעה גבולית היא חרדת נטישה, ועל כן בתוך קשרים אנו מוצאים דפוסי התמודדות קיצוניים הנעים בין אינטנסיביות יתר, כניסה מהירה לקשר ואובדן גבולות ומצד שני התרחקות קיצונית ובריחה במטרה למנוע את הגרוע מכל, הנטישה.
למרות חומרת ההפרעה, ניתן להתקל במקרים בהם ישנם מאפיינים גבוליים טיפוסיים, אך נראה כאילו הפתולוגיה בנקודת זמן זו אינה מאוד קשה. במקרים כאלה ניתן להתייחס לכך כביטוי אפשרי של רמת ארגון גבוהה יחסית של בורדרליין, שכן לא תמיד הפרעות אלה הן סוערות או חמורות מאוד. ובכל זאת, היות שמדובר בהפרעת אישיות קשה במקרים רבים, הרי שבמצבי משבר התגובה עשויה בהחלט להיות בעלת מאפיינים פסיכוטים, שכן ברמת ארגון נמוכה, כל ירידה בתפקוד עשויה לעבור אל הרמה הפסיכוטית (כמו בכל הפרעות האישיות הקשות).
הפרעת אישיות סכיזואידית – המאפיין המרכזי של הפרעה זו הוא נסיגה מקשרים בינאישיים. נסיגה זו נחווית כחוסר עניין בקשר. היא מבחינה את הסכיזואידי מההפרעה ההמנעותית, בה יש חרדה ואמביולנציה, הקשורה לכמיהה וחשש מדחייה. אנשים אלה מוצאים עצמם עסוקים בדברים שניתן לעשות לבד ו'חברם הטוב' עשוי להיות המחשב או ספר. הם עשויים לתאר מספר קשרים בינאישיים אך בירור מעמיק יגלה קשרים שטחיים שפעמים רבות סובבים סביב תחומי העניין שלהם, למול אנשים הדומים להם (נפגשים כדי להחליף ספרים או תוכנות במחשב). סימפטום מרכזי המופיע ב 10 ICD  הוא חוסר היכולת ליהנות מדברים. אנו עשויים להתרשם ממאפיין דיכאוני ולשייך אותו לדיסתימיה, אך המאפיין ה'דכאוני' הוא חלק מן ההפרעה ואינו דורש אבחנה משנית. במהלך הבדיקה נמצא פעמים רבות קושי ליצור קשר עין עם הבודק, תוך נתק בולט ממנו. יחד עם זאת חשוב לזכור שיצירת קשר עין אינה בהכרח סימפטום מאבחן, שמהווה אינדיקצית נגד. מיתוס נוסף המיוחס להפרעה זו (כמו ענין קשר העין) קשור בעולם הפנימי. היות שאנשים אלה הנם מופנמים מאוד והאנרגיה שלהם מתועלת למחשבה ודמיון הרבה יותר מאשר לפעולה ודיאלוג, יש המשייכים להם קיומו של עולם פנימי עשיר. נכון יהיה לומר שסכיזואידים מאופיינים בעיסוק מוגבר בעולם הפנימי, אך זו אינה אינדיקציה לעושר. כמו כן ישנו סטריאוטיפ חזק מאוד, שסכיזואידים צריך 'להראות כאלה', מכונסים וסגורים. בפועל ישנם לא מעטים בעלי גינונים של איך צריך להתנהג נכון ולכן הם עשויים להראות אפילו קומוניקטיבים. רק בדיקת הסימפטומים הפורמאלים תאפשר לבסס היטב את האבחנה. היות שההפרעה הסכיזואידית נגזרת מפגיעה מוקדמת ביחסי אוביקט, נצפה למצוא פתולוגיה זו כביטוי לרמת ארגון נמוכה של האישיות ובמצבי משבר התמונה תהיה של מצוקה קשה, ורמת תפקוד נמוכה ופגועה מאוד.

הפרעות אישיות אחרות – ישנם סוגים נוספים של הפרעות אישיות שההסתברות לפגוש את הופעתן בצבא היא גבוהה. מבין הפרעות אלה נמצא את האישיות התלותית, האובססיבית קומפולסיבית, הבלתי בשלה, הסכיזוטיפלית ועוד. היות שאין להן מאפיינים מיוחדים ומובהקים בקליניקה, שהם בעלי ערך מוסף מיוחד על הקריטריונים המופיעים בספרי האבחון DSM VI וב- ICD 10 , כל שאוכל להמליץ הוא לקרוא וללמוד את התסמינים של הפרעות אלה, ולבדוק אותם באפן פורמאלי ומסודר.